Što je Hodgkinov limfom (HL)
HL je vrsta raka zbog kojeg neke od vaših krvnih stanica, zvanih limfociti B-stanica, previše rastu i prestaju ispravno raditi. Limfociti su posebne stanice, tako male da ih morate pogledati mikroskopom. Oni su vrsta krvnih stanica, a njihov je posao borba protiv mikroba od kojih se možete razboljeti. Neki od njih čak se mogu boriti protiv raka.
Rak znači da stanice:
- rastu kada ne bi trebali
- ne ponašaju se onako kako bi trebali, i
- ponekad putuju do dijelova vašeg tijela za koje im nije suđeno.
Po čemu su limfociti B-stanica posebni?
- Stvaraju se unutar vaših kostiju na mjestu koje se naziva "koštana srž".
- Limfociti mogu putovati u sve dijelove vašeg tijela kako bi se borili protiv infekcije, ali obično žive u vašem limfnom sustavu.
- Vaš limfni sustav uključuje neke od vaših organa koji se nazivaju slezena, timus, krajnici i slijepo crijevo, kao i vaše limfne čvorove koji se nalaze po cijelom tijelu. Limfne žile su poput cesta koje povezuju sve vaše limfne organe i limfne čvorove.
- Limfociti pomažu neutrofilima u borbi protiv bakterija.
- Oni također pamte klice pa ako se pokušaju vratiti, vaši ih se limfociti mogu vrlo brzo riješiti.
B-stanice i limfom
Kada imate HL, vaši B-stanični limfociti postaju kancerogeni i nazivaju se stanice limfoma. Izgledaju drugačije, veći su i ponašaju se drugačije od normalnih limfocita.
Stanice limfoma često se nazivaju i Reed-Sternbergove stanice. (Reed i Sternberg su imena znanstvenika koji su prvi identificirali te stanice).
Kako izgleda Reed-Sternbergova stanica?
Evo slike koja će vam pokazati kako izgledaju normalne stanice, a kako izgledaju stanice Reed-Sternbergovog limfoma.
Hodgkinov limfom obično brzo raste, pa se ponekad naziva i agresivnim. Ali dobra stvar kod agresivnog Hodgkinovog limfoma je ta što često dobro reagira na liječenje jer je liječenje osmišljeno tako da napada brzorastuće stanice.
Iz tog razloga, postoji velika vjerojatnost da ćete biti izliječeni nakon liječenja. To znači da više nećete imati rak.
Simptomi Hodgkinovog limfoma (HL)
Prvi simptom koji biste mogli osjetiti ako imate HL može biti kvržica ili nekoliko kvržica koje rastu. Ove kvržice mogu biti na vašem:
- vrat (kao ovaj na slici)
- pazuh (vaš ispod pazuha)
- prepone (gdje se gornji dio nogu spaja s ostatkom tijela i sve do kuka)
- ili trbuh (područje vašeg trbuha).
Limfne čvorove u vašem abdomenu može biti teže vidjeti i opipati jer su mnogo dublje u vašem tijelu od ostalih limfnih čvorova. Vaš liječnik može znati da imate natečene limfne čvorove samo uzimajući posebne fotografije (skenove) unutrašnjosti vašeg tijela.
Kvržice su uzrokovane limfnim čvorovima koji se pune stanicama limfoma, zbog čega nateknu. Obično nije bolno, ali ponekad, ako natečeni limfni čvorovi vrše pritisak na druge dijelove vašeg tijela, može izazvati bol.
Gdje se još može naći Hodgkinov limfom?
Ponekad se Hodgkinov limfom može proširiti na druge dijelove tijela kao što su:
- pluća – pluća vam pomažu pri disanju.
- jetra – jetra vam pomaže probaviti hranu i čisti vaše tijelo kako ne biste nakupljali štetne toksine (otrove) u tijelu.
- kosti – vaše kosti vam daju snagu kako ne bi posvuda padali.
- koštana srž (ovo je u sredini vaših kostiju i mjesto gdje nastaju vaše krvne stanice).
- druge organe koji pomažu pravilnom radu vašeg tijela.
Ako se vaše stanice limfoma prošire na druga područja vašeg tijela, to se može nazvati uznapredovalim stadijem HL-a. O stadijima HL-a više ćemo govoriti malo kasnije, ali dobro je da sada znate da čak i ako imate uznapredovali stadij HL-a, još uvijek možete biti izliječeni.
Ostali simptomi koje možete dobiti uključuju:
- Osjećaj jakog umora bez razloga – često se i dalje osjećate umorno čak i nakon što ste se odmorili ili naspavali.
- Ostati bez daha – čak i ako niste ništa radili.
- Suhi kašalj koji ne prolazi.
- Modrice ili krvarenje lakše nego inače.
- Svrab kože.
- Krv u kakici ili na toaletnom papiru kada idete na toalet.
- Infekcije koje ne nestaju ili se stalno vraćaju (ponavljaju se).
- B-simptomi.
Drugi uzroci simptoma – i kada posjetiti liječnika
Mnogi od ovih znakova i simptoma mogu biti slični drugim stvarima kao što su infekcije. Obično kod infekcije ili drugog uzroka simptomi nestaju nakon nekoliko tjedana.
Međutim, kada imate HL, simptomi ne nestaju bez liječenja.
Vaš bi liječnik mogao isprva pomisliti da imate infekciju. Ali ako posumnjaju da bi to mogla biti vrsta limfoma, naručit će dodatne pretrage. Ako ste bili kod liječnika i simptomi vam se ne poboljšavaju, morat ćete vrati se liječniku.
Kako se dijagnosticira Hodgkinov limfom (HL).
Postoji mnogo različitih vrsta limfoma. Obično se grupiraju u Hodgkinov limfom or ne-Hodgkinov limfom. Hodgkinov limfom se zatim grupira u:
- Klasični Hodgkinov limfom (cHL) ili
- Nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL)
Većina vas imat će cHL, a samo 1 od svakih 10 djece i tinejdžera s HL-om ima podtip NLPHL.
Kako moj doktor zna koji podtip imam?
Važno je da vaš liječnik utvrdi koji od njih imate, jer se vrste liječenja i lijekovi koje dobivate mogu razlikovati od nekoga s različitim podtipom vas.
Kako bi saznao koju vrstu HL-a imate, vaš će liječnik htjeti učiniti neke različite testove. Oni će htjeti uzeti vaše uzorke natečene limfne čvorove da ih testirate i vidite koja se vrsta stanica nalazi tamo. Kada liječnik uzme uzorak, to se naziva biopsija.
Biopsiju možete obaviti u liječničkoj sobi, u operacijskoj sali u bolnici ili na radiološkom odjelu. To će ovisiti o tome koliko imate godina i gdje vam je natečena limfa čvorovi su. Vaš liječnik će vas obavijestiti gdje ste vi i vaši roditelji/staratelji moram ići.
Biopsija
Biopsija se može učiniti kao operacija u bolnici. Vaši liječnici i medicinske sestre bit će vrlo oprezni i pobrinuti se da vam bude što udobnije dok rade biopsiju. Možda čak dobijete neki lijek koji vam pomaže da zaspite tijekom biopsije ili učinite da mjesto na kojem se radi biopsija bude utrnulo. Ovaj lijek se naziva anestetik.
Nakon što uzmete biopsiju, ona će biti poslana na patologiju, gdje će posebno obučeni ljudi koji se nazivaju "patolozi" koristiti različite vrste opreme za pregled stanica u biopsiji. Dio opreme koju će koristiti bit će posebni mikroskopi i svjetla koja im pomažu da vide različite dijelove stanica limfoma. Wono što oni vide pomaže vašem liječniku da utvrdi koji podtip HL imate.
Neke vrste biopsija koje biste mogli imati uključuju:
Core ili biopsija tankom iglom
Liječnik ili medicinska sestra će staviti iglu u vaš natečeni limfni čvor i izvaditi mali uzorak limfnog čvora. Imat ćete neki lijek koji će umrtviti to područje kako vas ne bi boljelo, a ovisno o vašoj dobi, možda čak i neki lijek koji će vas učiniti pospanim kako biste mogli ostati mirni.
Ako je limfni čvor duboko u vašem tijelu i ne može ga napipati, liječnik može upotrijebiti ultrazvuk ili specijalizirani rendgenski snimak kako bi im pomogao da ga vide prilikom biopsije.
Ekscizijsko kimanje glavome biopsija
Vjerojatno ćete trebati operaciju radi biopsije ekscizijskog čvora. Radi se kako bi se uklonio cijeli limfni čvor u drugim dijelovima tijela do kojih igla ne može doprijeti. Dobit ćete anestetik koji će vas uspavati i nećete osjećati niti se sjećati operacije. Probudit ćete se s nekim šavovima gdje su izvadili limfni čvor.
Biopsija koštane srži
Uz biopsiju koštane srži, liječnik vam stavlja iglu u donji dio leđa i u kost kuka. Ovo je jedno od mjesta gdje se stvaraju vaše krvne stanice, pa vole uzeti uzorak ove koštane srži da vide ima li tamo stanica limfoma. Postoje dva uzorka koja će liječnik uzeti iz ovog prostora uključujući:
- Aspirat koštane srži (BMA): za ovaj test potrebna je mala količina tekućina koja se nalazi u prostoru koštane srži
- Trefin aspirata koštane srži (BMAT): ovaj test traje malo uzorak tkiva koštane srži
Ovisno o vašoj dobi, možda ćete imati ovo kao operaciju s anestetikom koja će vas uspavati. Vjerojatno nećete imati šavova nakon ovoga, ali ćete imati malo previjanja poput otmjenog flastera preko mjesta gdje je igla ušla.
Čekanje rezultata
Mogu proći dva ili tri tjedna da se vaši rezultati vrate.
Čekanje na rezultate može biti stresno vrijeme za vas i vaše voljene. Važno je za vas i vaš mob ili obitelj i prijatelje da posegnete i razgovarate s nekim kome vjerujete tijekom ovog vremena. Ako niste sigurni s kim razgovarati ili ako imate pitanja, uvijek možete nazvati ili poslati e-poruku našim medicinskim sestrama za liječenje limfoma.
Za detalje o tome kako ih kontaktirati kliknite na plavu gumb kontaktirajte nas pri dnu zaslona.
Podtipovi Hodgkinovog limfoma
Kao što smo gore spomenuli, postoje različite vrste HL-a – klasični Hodgkinov limfom i Nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL).
Klasični Hodgkinov limfom dalje se dijeli na četiri druga različita tipa. To uključuje:
- Klasični Hodgkinov limfom nodularne skleroze (NS-cHL)
- Klasični Hodgkinov limfom mješovite celularnosti u djetinjstvu (MC-cHL)
- Klasični Hodgkinov limfom bogat limfocitima (LR-cHL)
- Klasični Hodgkinov limfom s osiromašenim limfocitima (LD-cHL)
Da biste saznali više o ovim podvrstama HL-a, kliknite na naslove u nastavku.
Podtipovi klasičnog Hodgkinovog limfoma
NS-cHL je češći u starije djece i tinejdžera. Gotovo polovica svih s klasičnim Hodgkinovim limfomom imat će ovaj podtip NS-cHL.
I dječaci i djevojčice mogu dobiti NS-cHL, ali malo je češći kod djevojčica.
NS-cHL obično počinje u limfnim čvorovima duboko u prsima, u području koje se zove medijastinum. Na slici ispod možete vidjeti medijastinum, to je dio unutar crne kutije.
Možete ili ne morate osjetiti svoje natečene limfne čvorove, ali neki drugi simptomi koje možete dobiti s tipom HL-a uključuju:
- kašalj
- bol ili neugodan osjećaj u prsima
- osjećajući nedostatak zraka
NS-cHL također može započeti ili se proširiti na druge dijelove vašeg tijela kao što su slezena, pluća, jetra, kosti ili koštana srž.
Klasični Hodgkinov limfom miješane celularnosti (MC-cHL) češći je u djece mlađe od 10 godina. Ali još uvijek može utjecati na djecu i tinejdžere bilo koje dobi.
Ako imate MC-cHL, možda ćete primijetiti nove kvržice neposredno ispod kože. To je zato što se stanice limfoma skupljaju i rastu u vašim limfnim čvorovima u masnom tkivu neposredno ispod vaše kože. Svi mi imamo ovo masno tkivo i ono pomaže u zaštiti naših organa ispod i grije nas kada je hladno. Neke stanice limfoma mogu se naći i u vašim drugim organima.
Vašem liječniku ponekad može biti teško dijagnosticirati MC-cHL jer izgleda kao drugačiji podtip limfoma koji se naziva periferni T-stanični limfom. Iz tog razloga, vaš liječnik će možda htjeti napraviti dodatne pretrage kako bi bio siguran da imate MC-cHL kako bi vam mogao dati prave lijekove.
Klasični Hodgkinov limfom bogat limfocitima (LR-cHL) je rijedak. Vrlo malo ljudi dobije ovu podvrstu. Ali ako to učinite, obično vrlo dobro reagira na vaše liječenje. Vjerojatno ćete biti izliječeni kada završite liječenje.
Možda ćete primijetiti neke kvržice neposredno ispod kože ako imate LR-cHL, jer stanice limfoma rastu u limfnim čvorovima neposredno ispod vaše kože.
LR-cHL također može biti težak za dijagnosticiranje vašeg liječnika jer ponekad izgleda kao drugačiji tip HL koji se naziva nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL). I LR-cHL i NLPHL izgledaju isto, ali se koriste različiti lijekovi kako bi ih se riješili.
Klasični Hodgkinov limfom s osiromašenim limfocitima (LD0cHL) vjerojatno je najrjeđi podtip klasičnog Hodgkinovog limfoma u djece i tinejdžera. Češći je ako imate infekciju koja se zove virus humane imunodeficijencije (HIV) ili ako ste ikada imali infekciju koja se zove Epstein-Barr virus (EBV).
EBV je virus koji uzrokuje žljezdanu groznicu zbog koje imate upaljeno grlo. Ponekad se naziva i "mono" ili mononukleoza. Čak se naziva i bolešću ljubljenja jer se može prenijeti putem sline (ali ipak ne morate nikoga poljubiti da biste dobili).
Možda nećete imati neobične kvržice ili natečene limfne čvorove ako imate LD-cHL jer često raste u sredini vaših kostiju na mjestu koje se zove vaša koštana srž. Ovo je mjesto gdje se stvaraju vaše krvne stanice. Međutim, također može početi duboko u području trbuha (ili trbuščića), tako da kvržice mogu biti preduboko da biste ih osjetili.
Nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL)
Nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL) vrlo je rijedak podtip HL-a, ali je češći u djece mlađe od 10 godina.
Vaš liječnik vam može dijagnosticirati NLPHL ako vaše stanice izgledaju na određeni način. Možda se čini smiješno, ali ponekad kažemo da stanice limfoma u NLPHL-u izgledaju poput kokica. Pogledajte sliku i vidjet ćete na što mislimo.
Kako se nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL) razlikuje od klasičnog Hodgkinovog limfoma?
NLPHL raste sporije od klasičnog Hodgkinovog limfoma. Ako imate NLPHL, možda ćete biti izliječeni nakon liječenja, što znači da će limfom nestati i nikada se više neće vratiti. No, nekima od vas može se vratiti. Ponekad se može brzo vratiti, a ponekad možete živjeti bez limfoma mnogo godina.
Ako se vaš NLPHL vrati, to se zove recidiv. Jedini znak recidiva može biti natečeni limfni čvor koji ne nestaje. To može biti u vratu, pazuhu, preponama ili drugom dijelu tijela. Ako dobijete druge simptome, oni će biti slični simptomima koje smo gore naveli.
Određivanje stupnja i stupnjevanje Hodgkinovog limfoma (HL)
Nakon što vam liječnik dijagnosticira HL, htjet će napraviti dodatne testove kako bi vidjeli koliko dijelova vašeg tijela ima limfomske stanice i koliko brzo rastu.
Uprizorenje gleda gdje je HL. Sjetite se da smo ranije govorili o vašim limfocitima. Saznali smo da, iako se proizvode u koštanoj srži i žive u limfnom sustavu, mogu putovati u bilo koji dio vašeg tijela. Budući da su stanice vašeg limfoma kancerogeni limfociti, HL također može biti u vašoj koštanoj srži, limfnom sustavu ili bilo kojem drugom dijelu vašeg tijela.
Postavljanje testova i skeniranja
Vaš će liječnik naručiti neke pretrage kako bi snimio unutrašnjost vašeg tijela kako bi vidio gdje se te HL stanice skrivaju. Ta skeniranja mogu uključivati:
CT skeniranje (ovo je skraćenica za kompjuteriziranu tomografiju)
CT skeniranje je poput posebne rendgenske snimke koja daje detaljnu sliku svega unutar vaših prsa, abdomena (područje trbuha) ili zdjelice (blizu kostiju kukova). Vaš će liječnik na ovoj snimci moći vidjeti sve natečene limfne čvorove ili tumore u tim područjima.
PET skeniranje (ovo je skraćenica za skeniranje pozitronskom emisijskom tomografijom)
PET skeniranje pregledava cijelo vaše tijelo. Područja koja imaju limfom izgledaju svjetlije od ostalih područja. Morat ćete imati iglu u ruci ili ruci za ovo jer će vam ubrizgati neku tekućinu koja pomaže da stanice limfoma zasvijetle na kompjuterskoj slici. Medicinske sestre su vrlo dobre u tome i posebno će paziti da ne boli previše.
MRI skeniranje (Ovo je skraćenica od Magnetic Resonance Imaging)
Ovo skeniranje koristi magnete unutar stroja za snimanje slika unutrašnjosti vašeg tijela. Ne boli, ali budući da se u stroju vrte magneti, može biti vrlo bučno. Neki ljudi ne vole te zvukove pa možda imate neki lijek da vas malo uspava tijekom snimanja, tako da vas to ne brine. Možda čak možete koristiti posebne slušalice za slušanje glazbe.
Kako je numerirana moja HL faza?
Uprizorenje je numerirano od broja jedan do broja četiri. Ako imate stadij jedan ili dva, imat ćete HL u ranom stadiju. Ako imate treći ili četvrti stupanj, imat ćete uznapredovali stadij HL.
HL u naprednom stadiju može zvučati zastrašujuće. Ali budući da limfociti putuju po cijelom tijelu, limfom se smatra "sistemskom" bolešću. Dakle, uznapredovali limfomi uključujući HL vrlo su različiti od drugih karcinoma s uznapredovalom bolešću.
Utječe li moja faza na to mogu li se izliječiti?
Mnogi solidni tumori, poput tumora na mozgu, dojci, bubrezima i drugim mjestima, ne mogu se izliječiti ako su uznapredovali.
Ali mnogi limfomi u uznapredovalom stadiju mogu se izliječiti pravilnim liječenjem, a to je često slučaj kod djece i tinejdžera s HL-om.
Ova slika je dobar primjer kako različiti faze mogu izgledati. Crveni dijelovi pokazuju gdje je limfom može biti u svakoj fazi – vaš može biti a malo drugačije, ali slijedit će otprilike isto uzorak.
stage 1 | Vaš HL je u području jednog limfnog čvora, iznad ili ispod dijafragme |
stage 2 | Vaš HL nalazi se u dva ili više područja limfnih čvorova, ali na istoj strani dijafragme |
stage 3 | Vaš HL nalazi se u području najmanje jednog limfnog čvora iznad i najmanje jednog područja limfnog čvora ispod vaše dijafragme |
stage 4 | Vaš HL nalazi se u područjima s više limfnih čvorova i proširio se na druge dijelove tijela, poput kostiju, pluća ili jetre |
Koja je vaša dijafragma?
Dijafragma je mišić kupolastog oblika koji odvaja organe u prsima od organa u abdomenu. Također vam pomaže disati pomažući plućima da se kreću gore-dolje.
Ostale važne stvari koje trebate znati o svojoj pozornici
Osim broja za prikazivanje, nakon broja možete dobiti i slovo.
Sjećate li se što smo ranije rekli o B-simptomima? Oni su skupina simptoma koji se mogu pojaviti zajedno kada imate limfom. Oni uključuju:
- Mokro noćno znojenje koje smoči odjeću i posteljinu
- Vrućica i zimica
- Gubitak kilograma bez pokušaja
Ako imate ove B-simptome, imat ćete "B" nakon broja stadija, ali ako nemate B-simptome, imat ćete "A" iza broja stadija.
Ako jedan od vaših organa, poput pluća, jetre ili kostiju, ima HL, imat ćete slovo "E" nakon broja stadija.
Ako imate limfni čvor ili tumor koji je veći od 10 cm, naziva se glomazan. Ako imate glomaznu bolest, imat ćete slovo "X" nakon broja stadija
Na kraju, ako vaša slezena ima HL u sebi, imat ćete slovo "S" iza vašeg broja stadija. Vaša slezena pomaže u održavanju krvi čistom i glavni je organ vašeg imunološkog sustava. To je mjesto gdje živi mnogo vaših bijelih krvnih zrnaca i gdje vaši B-stanični limfociti stvaraju mnogo antitijela za borbu protiv bakterija.
Pogledajte što te različite stvari mogu značiti u tablici u nastavku.
Značenje | Važnost |
|
|
|
|
|
|
Ocjenjivanje pomaže vašem liječniku da napravi dobar izbor o tretmanima koje vam nudi.
Baš kao i inscenacija, vaša će ocjena biti dana brojevima od jedan do četiri. Može se napisati kao G1, G2, G3 ili G4. Kada vaši limfociti postanu kancerogeni, počinju izgledati drugačije od vaših normalnih limfocita. Ako imate limfom niskog stupnja kao što je G1, stanice mogu rasti sporo i samo se malo razlikuju od vaših normalnih limfocita, ali s višim stupnjem rastu vrlo brzo i ne mogu nimalo nalikovati vašim normalnim stanicama.
Što se više razlikuju, to su manje u stanju ispravno raditi.
Ovdje je pregled svake ocjene:
- G1 – niskog stupnja – vaše stanice izgledaju približno normalno, rastu i šire se sporo.
- G2 – srednji stupanj – vaše stanice počinju izgledati drugačije, ali postoje neke normalne stanice koje rastu i šire se umjerenom brzinom.
- G3 – visoki stupanj – stanice vašeg djeteta/vaše stanice izgledaju prilično drugačije s nekoliko normalnih stanica te rastu i šire se brže.
- G4 – visoki stupanj – stanice vašeg djeteta/vaše stanice izgledaju najrazličitije od normalnih i rastu i najbrže se šire
Ostala ispitivanja
Prije početka liječenja i tijekom liječenja možete napraviti druge pretrage kako biste bili sigurni da se vaše tijelo može nositi s lijekovima koje ćete uzimati. To može uključivati:
- Redovite pretrage krvi
- Ultrazvuk ili druge pretrage i testovi nekih vaših organa, uključujući srce, pluća i bubrege
- Citogenetski testovi – to su posebni testovi kojima se vidi postoje li promjene u vašim genima. Vaši geni govore stanicama u vašem tijelu kako da rastu i kako da rade. Ako postoji promjena (koja se također naziva mutacija ili varijacija) u vašim genima, oni mogu dati pogrešne upute. Ove pogrešne upute mogu uzrokovati rast raka - kao što je HL. Ovaj test ipak neće trebati svima.
- Lumbalna punkcija – Ovo je postupak u kojem liječnik stavlja iglu u vaša leđa u blizini kralježnice i uzima malo tekućine. To će se dogoditi samo ako on smatra da postoji šansa da je HL u vašem mozgu ili kralježnici ili da će se tamo proširiti. Neka djeca ili tinejdžeri mogu dobiti sedativ koji će vas uspavati tijekom ove pospanosti kako vas ne bi boljelo i kako biste bili mirni tijekom postupka.
Pitanja za svog liječnika prije početka liječenja
Nakon što vaš liječnik prikupi sve informacije iz vaših biopsija, skeniranja i drugih pretraga; oni će moći sastaviti plan za upravljanje vašim liječenjem i vašu sigurnost. Ponekad će liječnici razgovarati s drugim liječnicima ili drugim stručnjacima kako bi bili sigurni da će napraviti najbolji mogući plan za vas. Kada se ti stručnjaci okupe kako bi napravili plan, to se zove sastanak multidisciplinarnog tima – ili sastanak MDT-a.
Razgovarat ćemo o vrstama liječenja koje biste mogli dobiti malo niže na ovoj stranici. Ali prvo je važno da se osjećate ugodno i pitate svog liječnika sva pitanja koja imate prije početka liječenja. To će vam pomoći da znate što možete očekivati i da se osjećate sigurnije.
Može biti teško znati koja su prava pitanja postaviti. Ali da budem iskren, ne postoje točna i pogrešna pitanja. Svatko je drugačiji i pitanja koja imate mogu se razlikovati od pitanja drugog djeteta ili tinejdžera. Ono što je najvažnije je da nema glupih pitanja kada su u pitanju vaše zdravlje i liječenje. Stoga budite sigurni da pitate o svemu što vam je na umu.
Neka pitanja za početak
Kako bismo vam pomogli da počnete, sastavili smo neka pitanja koja biste vi ili vaši roditelji/staratelji mogli postaviti. Ako niste spremni ili zaboravite postaviti pitanja prije tretmana, to je u redu, možete pitati liječnika ili svoju medicinsku sestru bilo kada. Ali saznanje odgovora prije nego što počnete s liječenjem moglo bi vam pomoći da se osjećate više samopouzdano.
Očuvanje vaše plodnosti (vaša sposobnost da rađate djecu kada budete stariji)
Prije početka liječenja treba razmisliti o još nekim stvarima. Znam da vjerojatno već imate toliko toga o čemu morate razmišljati, ali ispravljanje stvari prije početka liječenja može vam puno pomoći kasnije.
Jedna od nuspojava liječenja HL-a može otežati trudnoću ili učiniti da netko zatrudni kasnije u životu. Kako biste saznali nešto o stvarima koje možete učiniti kako biste povećali svoje šanse za rađanje djece kasnije u životu, možete pogledati ovaj video klikom na sliku ispod.
Liječenje Hodgkinovog limfoma
Vaš zdravstveni tim razmotrit će mnoge stvari o vama prije nego što donese konačnu odluku o tome koji je po njihovom mišljenju najbolji tretman za vas. Neke od stvari o kojima će razmišljati uključuju:
- Bez obzira imate li klasični podtip HL ili Nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL)
- Koliko ste stari
- Ako imate bilo koju drugu bolest ili invaliditet
- Ako imate bilo kakve alergije
- Koliko se dobro osjećate fizički (vaše tijelo) i mentalno (vaše raspoloženje i misli).
Vaš liječnik ili medicinska sestra će vam objasniti vaš plan liječenja i moguće nuspojave. Nuspojave su stvari koje se mogu dogoditi zbog vašeg liječenja, kao što je mučnina, opadanje kose ili mnoge druge stvari. Ako imate nuspojave, važno je obavijestiti svoju medicinsku sestru ili liječnika kako bi vam mogli pomoći da se osjećate bolje.
Ako postoji nešto što ne razumijete ili ste zabrinuti, razgovarajte sa svojim liječnikom ili medicinskom sestrom i zamolite ih da vam objasne stvari.
Također možete telefonirati ili poslati e-mail Lymphoma Australia Nurse Helpline sa svojim pitanjima. Možemo vam pomoći da dobijete prave informacije. Samo kliknite na gumb Kontaktirajte nas na dnu ovog ekrana.
Postoje različite vrste liječenja. Možete imati jednu vrstu ili nekoliko vrsta, ovisno o vašoj situaciji. To uključuje:
Suportivna skrb
Pruža se potporna njega kako biste se osjećali bolje tijekom liječenja i brže ozdravili.
Nekima od vas stanice limfoma mogu rasti prebrzo i prevelike. Zbog toga su vaša koštana srž, krvotok, limfni čvorovi, jetra ili slezena prenatrpani. Zbog toga možda nemate dovoljno zdravih krvnih stanica. Potporno liječenje može uključivati davanje krvi ili transfuzije trombocita kako bismo bili sigurni da imate dovoljno zdravih krvnih stanica.
Ako imate infekciju, možda ćete imati antibiotike koji će vam pomoći da brže ozdravite. U nekim slučajevima čak možete imati lijek koji se zove GCSF da pomogne vašem tijelu da stvori više bijelih krvnih stanica za borbu protiv infekcije.
Potporno liječenje također može uključivati dovođenje drugog tima koji se zove tim za palijativnu skrb. Tim za palijativnu skrb sjajno se brine za to da se osjećate ugodno i da poboljša vaše simptome ili nuspojave. Neke od stvari s kojima vam mogu pomoći uključuju bol, mučninu ili osjećaj zabrinutosti ili tjeskobe. Oni također mogu pomoći u planiranju kako upravljati svojom zdravstvenom njegom u budućnosti.
Bilo bi dobro pitati svog liječnika ili medicinsku sestru koji bi potporni tretmani mogli biti dobri za vas.
Liječenje zračenjem (radioterapija)
Radioterapija koristi zračenje za ubijanje stanica raka. To je poput visokoenergetskih rendgenskih zraka i možete ga imati svaki dan nekoliko tjedana, obično od ponedjeljka do petka. Može se koristiti za liječenje raka, da vam pomogne u remisiji – gdje se rak više ne može otkriti (ali se može pojaviti kasnije), ili se može koristiti za upravljanje nekim simptomima.
Neki simptomi koji se mogu liječiti radioterapijom uključuju bol ili slabost. To se može dogoditi ako vaš limfom vrši pritisak na vaše živce, kralježnicu ili druge dijelove tijela. Radioterapija čini limfom (tumor) manjim tako da ne vrši pritisak na vaše živce ili dijelove tijela u kojima uzrokuje bol.
Kemoterapija (kemoterapija)
Možda ćete dobiti kemoterapiju u obliku tableta i/ili kao kapaljku (infuziju) u venu (u krvotok) u klinici ili bolnici za rak. Obično biste imali više od jedne vrste kemoterapije. Kemoterapija ubija stanice koje brzo rastu, tako da također može utjecati na neke vaše dobre stanice koje brzo rastu uzrokujući nuspojave.
Monoklonska protutijela (MAB)
MAB se daju kao infuzija i vežu se za stanicu limfoma i privlače druge bolesti koje se bore protiv bijelih krvnih stanica i proteina na stanice limfoma. To pomaže vašem vlastitom imunološkom sustavu da se bori protiv HL-a. U nekim slučajevima, MAB se može pridružiti drugom lijeku koji izravno ubija stanice kancerogenog limfoma. Ovi MAB se nazivaju konjugirani MABS.
Iinhibitori imunoloških kontrolnih točaka (ICI)
ICI se daju kao infuzija i djeluju na poboljšanje vašeg vlastitog imunološkog sustava, tako da se vaše tijelo može boriti protiv raka. To čine blokirajući neke od zaštitnih barijera koje stanice limfoma postavljaju i koje ih čine nevidljivima za vaš imunološki sustav. Nakon što se barijere uklone, vaš imunološki sustav može uočiti rak i boriti se protiv njega. Oni se obično ne koriste za djecu i tinejdžere s Hodgkinovim limfomom, osim ako ste u kliničkom ispitivanju.
Transplantacija matičnih stanica (SCT)
Ako ste mladi i imate agresivan (brzorastući) HL, može se koristiti SCT. Matične stanice pomažu zamijeniti vaše loše stanice dobrim, zdravim matičnim stanicama koje mogu izrasti u bilo koju vrstu krvnih stanica koje vam trebaju.
CAR T-stanična terapija
Kako biste saznali više o CAR T-staničnoj terapiji, molimo posjetite našu web stranicu T-stanična terapija kimernim antigenskim receptorom (CAR).
Roditelji i starija djeca – Ako želite više informacija o ovim tretmanima, pogledajte našu web stranicu na Tretmani ovdje.
Liječenje prve linije
Početak liječenja Hodgkinovog limfoma (HL)
Kad prvi put započnete liječenje, mogli biste se osjećati pomalo poput čovjeka na ovoj fotografiji. No ako znate što možete očekivati, to može biti malo lakše. Stoga nastavite čitati i dopustite nam da vam kažemo što bi se moglo dogoditi.
Prvi put kada imate neku vrstu liječenja, to se zove liječenje prve linije. Kada počnete s liječenjem, imat ćete ga u ciklusima. To znači da ćete imati tretman, zatim pauzu, zatim još jedan ciklus (ciklus) tretmana.
Obično se daje kao infuzija u venu. Većina djece i tinejdžera morat će imati uređaj koji se zove tunelirani kateter kroz koji se stavlja lijek. Koristi se tunelirani kateter tako da nećete morati imati iglu svaki put kada imate liječenje ili pretragu krvi. Informacije o tuneliranim kateterima možete pronaći klikom na gumb ispod.
Da biste vidjeli više o vrstama prve linije liječenja koje biste mogli imati, kliknite na banner ovisno o tome imate li Nodularni limfocitno predominantni Hodgkinov limfom (NLPHL), ili klasičnog Hodgkinovog limfoma. Zapamtite da klasični Hodgkinov limfom uključuje:
- Nodularna skleroza klasični Hodgkinov limfom (NS-cHL)
- Klasični Hodgkinov limfom miješane celularnosti (MC-cHL)
- Klasični Hodgkinov limfom bogat limfocitima (LR-cHL)
- Klasični Hodgkinov limfom s osiromašenim limfocitima (LD-cHL)
Liječenje nodularnog limfocitno predominantnog Hodgkinovog limfoma (NLPHL) vrlo se razlikuje od klasičnog Hodgkinovog limfoma (cHL). Ako imate rani stadij NLPHL-a, vaše liječenje može uključivati jedno ili više od sljedećeg:
- Gledajte i pričekajte aktivno praćenje dok simptomi ne budu trebali biti tretirani.
- Samo radioterapija.
- Kirurgija, ako se tumor može potpuno ukloniti.
- Kombinirana kemoterapija sa ili bez niske doze vanjske radioterapije. Kemoterapija može uključivati lijekove koji se nazivaju:
- AVPC (doksorubicin, vinkristin, ciklofosfamid i steroid koji se zove prednizon)
- CVP (ciklofosfamid, vinkristin i steroid koji se zove prednizon)
- COG-ABVE-PC (doksorubicin, bleomicin, vinkristin, etopozid, ciklofosfamid i steroid koji se zove prednizon).
- Rituksimab – ovaj lijek se primjenjuje intravenozno. To je monoklonsko protutijelo koje cilja na receptor zvan CD20 na B-stanicama, a pokazalo se vrlo dobrim u liječenju drugih vrsta B-staničnog limfoma.
- Sudjelovanje u kliničkom ispitivanju – gdje možete isprobati nove ili različite vrste lijekova ili tretmana.
Klasični Hodgkinov limfom (cHL) brzo je rastući limfom, pa liječenje treba započeti ubrzo nakon postavljanja dijagnoze. Standardno liječenje djece i tinejdžera s cHL-om je kombinacija kemoterapije. Neka djeca i tinejdžeri također primaju radioterapiju na određenim područjima limfoma nakon kemoterapije.
Liječnik može preporučiti jedan od sljedećih tretmana prve linije za klasični Hodgkinov limfom u djetinjstvu:
COG-ABVE-PC
Ovaj protokol uključuje steroid pod nazivom prednizolon i lijekove za kemoterapiju tzv
- doksorubicin
- bleomicin
- vinkristin
- ctopozid
- ciklofosfamid
Dobit ćete ga svakih 21 dan (3 tjedna) tijekom 4-6 ciklusa.
Bv-AVECP
Ovaj protokol uključuje steroidni prednizolon i konjugirani MAB nazvan brentuximab vedotin i lijekove za kemoterapiju koji se nazivaju:
- doksorubicin
- vinkristin
- Etopozid
- ciklofosfamid
Ako imate 15 ili više godina, možete se liječiti u dječjoj bolnici ili bolnici za odrasle. Protokoli liječenja u bolnici za odrasle mogu se razlikovati od onih koje smo gore naveli. Ako se liječite u bolnici za odrasle, više informacija možete pronaći na našoj Hodgkinov limfom za odrasle ovdje.
Druga linija i kontinuirano liječenje Hodgkinovog limfoma (HL)
Nakon liječenja većina vas će ući u remisiju. Remisija je razdoblje u kojem u tijelu više nema znakova HL-a ili kada je HL pod kontrolom i ne zahtijeva liječenje. Ovo vrijeme može trajati mnogo godina, ali rijetko se vaš HL može vratiti (vratiti se). Kada se to dogodi, liječnik će vam možda htjeti dati drugu terapiju.
U nekim slučajevima možda nećete doći do remisije s prvom linijom liječenja. Ako se to dogodi, vaš HL se naziva "vatrostalnim". Ako imate refraktorni HL, vaš će liječnik vjerojatno htjeti isprobati drugi lijek. Vaš HL se također može nazvati refraktornim ako imate liječenje i uđete u remisiju, ali remisija traje manje od 6 mjeseci.
Liječenje refraktornog i relapsiranog Hodgkinovog limfoma (HL)
Liječenje koje imate ako imate refraktorni HL ili nakon recidiva zove se terapija druge linije. Cilj liječenja druge linije je vratiti vas u remisiju ponovno ili po prvi put i može biti vrlo učinkovito.
Ako imate daljnju remisiju, zatim recidiv i imate daljnje liječenje, ti sljedeći tretmani nazivaju se liječenje treće linije, liječenje četvrte linije i slično.
Možda ćete trebati nekoliko vrsta liječenja za svoj HL. Stručnjaci otkrivaju nove i učinkovitije tretmane koji produljuju duljinu remisije i pomažu vam da ostanete zdraviji tijekom i nakon tretmana.
Kako će liječnik odabrati najbolji tretman za mene?
U vrijeme recidiva, izbor liječenja ovisit će o nekoliko čimbenika uključujući.
- Koliko ste dugo bili u remisiji
- Vaše opće zdravstveno stanje i dob
- Koji ste HL tretman(e) primili u prošlosti
- Vaše preferencije.
Vaš će liječnik moći razgovarati s vama i vašim roditeljima ili skrbnicima o najboljoj liječenju druge linije za vas.
Uobičajene nuspojave liječenja Hodgkinovog limfoma
Iako su tretmani za HL vrlo učinkoviti u uklanjanju HL-a, ponekad se mogu nazvati i nuspojavama. To znači da također mogu izazvati neželjene promjene ili simptome. Oni obično traju samo kratko vrijeme, ali neki mogu trajati dulje, stoga je važno da obavijestite svog liječnika ili medicinsku sestru o svim nuspojavama koje imate.
Vaše nuspojave mogu se razlikovati od onih kod nekoga drugog s HL-om jer smo svi različiti i različito reagiramo na liječenje. Nuspojave također mogu ovisiti o vrsti liječenja koje imate.
Vaš liječnik ili medicinska sestra moći će vam reći o nuspojavama koje biste mogli dobiti na temelju liječenja koje uzimate.
Jedna od najčešćih nuspojava liječenja Hodgkinovog limfoma je niska krvna slika, stoga je važno znati nešto o tim krvnim stanicama.
crvene krvne stanice
Crvena krvna zrnca su stanice zbog kojih vaša krv izgleda crveno. Imaju protein na sebi koji se zove hemoglobin (Hb) koji se ponaša pomalo poput taksija. Uzima kisik iz pluća kada udišete, a zatim ga odnosi u druge dijelove tijela kako bi vam dao energiju. Zatim preuzima ugljični dioksid iz vašeg tijela i vraća ga vašim plućima da ga se riješite kada izdišete.
Kada su vam crvena krvna zrnca ili Hb niski, možete osjećati umor, vrtoglavicu, nedostatak zraka i ponekad imati problema s koncentracijom. Ako imate ove simptome, molimo obavijestite svog liječnika.
trombociti
Trombociti su posebne stanice u vašoj krvi koje su žućkaste boje. One su jako važne kada se povrijedite ili udarite. Pomažu vam da spriječite previše krvarenja ili modrica. Kada se ozlijediš, trombociti jure prema ozlijeđenom području i lijepe se zajedno preko posjekotine ili rane kako bi zaustavili krvarenje. Kada su naši trombociti preniski, mogli biste krvariti ili dobiti modrice lakše nego inače. Dakle, ako primijetite malo krvi kada perete zube, idete na WC ili se pušete, ili imate više modrica nego inače, važno je obavijestiti svog liječnika.
Bijele krvne stanice
Vaši limfociti su vrsta bijelih krvnih stanica, ali također imate i druge vrste bijelih krvnih stanica. Glavni o kojima ćete morati znati su vaši neutrofili i limfociti. Sva vaša bijela krvna zrnca dio su vašeg imunološkog sustava. To znači da su svi oni borbeni mikrobi od kojih se možete razboljeti. Oni se jako dobro bore protiv ovih bakterija, tako da smo većinu vremena zdravi. No, ako vaša bijela krvna zrnca ne rade kako treba ili ih nemate dovoljno, možete se razboljeti.
Vaši neutrofili su prvi od vaših bijelih krvnih zrnaca koji prepoznaju klice i bore se protiv njih. Oni zatim daju drugim bijelim stanicama, poput vaših limfocita, do znanja da u vašem tijelu postoje klice. Ako su te niske, možete se razboljeti od infekcije. Ako se to dogodi, mogli biste:
- osjećati se bolesno
- dobijete temperaturu (38° ili više) i vaša koža može biti vruća
- biti malo drhtav ili imati zimicu (osjećati stvarno hladnoću u tijelu i početi drhtati)
- imate ranicu koja izgleda crvena ili puzeva
- vaše srce može kucati brže nego inače
- osjećati vrtoglavicu i umor
Važno je da odmah obavijestite svog liječnika ako se to dogodi kada imate Hodgkinov limfom, čak i ako se dogodi usred noći. Ako vaš liječnik nije dostupan, trebali biste otići u bolnicu kako biste dobili neki lijek koji se zove antibiotici za pomoć u borbi protiv infekcije.
Evo brze i jednostavne tablice s više informacija o vašim krvnim stanicama.
Bijele krvne stanice | Crvena krvna zrnca | trombociti | |
Medicinski naziv | leukociti. Neki važni leukociti koje treba zapamtiti su Neutrofili i limfociti | eritrociti | Trombociti |
Što oni rade? | Borite se protiv infekcije | Nosite kisik | Zaustavite krvarenje |
Kako se zove kada nemate dovoljno ovih stanica? | Neutropenija i limfopenija | Anemija | Trombocitopenija |
Kako može utjecati na moje tijelo ako ga nemam dovoljno? | Dobit ćete više infekcija i možda ćete imati poteškoća da ih se riješite čak i uz uzimanje antibiotika | Možete imati blijedu kožu, osjećati umor, nedostatak daha, hladnoću i vrtoglavicu | Možete lako dobiti modricu ili krvarenje koje ne prestaje brzo kada se posječete |
Što će moj tim za liječenje učiniti da to popravi? |
|
|
|
** Ako svi niske su vam krvne stanice, to se zove 'pancitopenija' i možda će vam trebati hospitalizacija da ih popravite** | |||
Druge nuspojave koje možete dobiti su:
- osjećaj mučnine u želucu (mučnina) i povraćanje
- upala usta ili čirevi. Stvari također mogu početi imati drugačiji okus
- promjene kada idete na WC. Možete imati tvrdu kakicu (zatvor) ili meku i vodenastu kakicu (proljev)
- umor ili nedostatak energije bez odmora ili sna (umor)
- bolovi u mišićima i zglobovima
- Mogla bi vam ispasti kosa na glavi i drugim dijelovima tijela
- moglo bi biti teško koncentrirati se ili se sjetiti stvari
- čudne osjećaje u rukama i stopalima kao što su trnci, bockanje, peckanje ili bol
- promjene u vašim dobrim krvnim stanicama (pogledajte gornju tablicu).
Klinička ispitivanja
Predlažemo da uvijek pitate svog liječnika o svim kliničkim ispitivanjima za koja biste mogli biti kvalificirani.
Klinička ispitivanja su važna za pronalaženje novih lijekova ili kombinacija lijekova za poboljšanje liječenja HL-a u budućnosti. Također vam mogu ponuditi priliku da isprobate novi lijek, kombinaciju lijekova ili druge tretmane koje možete dobiti samo ako sudjelujete u ispitivanju. Terapija CAR T-stanicom primjer je vrste liječenja koja je trenutno u kliničkim ispitivanjima.
Ako ste zainteresirani za sudjelovanje u kliničkom ispitivanju, pitajte svog liječnika postoje li neka za koja ispunjavate uvjete.
Prognoza, naknadna skrb i preživljavanje - život s HL-om i nakon njega
Prognoza
Vaša prognoza odnosi se na to koliko će dobro vaš HL reagirati na liječenje i kako ćete živjeti nakon liječenja.
Većina ljudi s Hodgkinovim limfomom izliječi se nakon prve linije liječenja. Međutim, to nije slučaj za sve. Ako vaš HL ne nestane nakon liječenja (ne uđete u remisiju), imat ćete "refraktorni" HL. To znači da vaš HL ne reagira na trenutno liječenje, pa će vaš liječnik pokušati nešto drugo.
Ako dođete do remisije nakon liječenja, ali se nakon nekog vremena vrati, to se zove recidiv. Međutim, dobra je novost ta da refraktorni i relapsirani Hodgkinov limfom obično dobro reagiraju na liječenje druge linije.
Postoje različiti čimbenici koji mogu utjecati na vašu prognozu, ali vaš liječnik je najbolja osoba s kojom možete razgovarati o tome jer on zna sve vaše detalje. Ako niste sigurni kakva je vaša prognoza, jednostavno ih pitajte sljedeći put kad ih vidite.
Nadzorna njega
Njega koju dobivate od svojih liječnika i medicinskih sestara ne prestaje kada završite liječenje. Zapravo, i dalje će vas htjeti redovito posjećivati kako bi znali kako ste i kako bi provjerili nemate li trajnih nuspojava liječenja. Također će vam organizirati skeniranje kako biste bili sigurni da se vaš HL neće vratiti.
Vrlo je važno da dođete na sve te preglede koje oni zakazuju za vas, tako da se svaki znak recidiva ili novih nuspojava može rano uočiti i da budete zdravi i sigurni.
Neke nuspojave liječenja mogu se pojaviti dugo nakon završetka liječenja. Neke dugoročne nuspojave mogu uključivati:
- trajni umor
- suha usta – to može povećati rizik od bolesti zuba
- problemi s rastom kostiju i razvojem spolnih organa kod muškaraca
- problemi sa štitnjačom, srcem i plućima
- povećani rizik od drugog raka kao što je rak dojke (ako ste bili zračeni u prsima), ne-Hodgkinov limfom, akutna leukemija ili rak štitnjače
- neplodnost
Rano otkrivanje putem redovitih pregleda kod svog liječnika i donošenje zdravih životnih odluka može smanjiti utjecaj dugoročnih i kasnih učinaka kod dugotrajno preživjelih HL-a.
Preživljavanje – život sa i nakon Hodgkinovog limfoma
Glavni ciljevi nakon liječenja vaše HL je vratiti se u život i:
- budite što aktivniji u svojim školskim, obiteljskim, mafijaškim i drugim životnim ulogama
- smanjiti nuspojave i simptome HL-a i njegovo liječenje
- identificirati i upravljati svim kasnim nuspojavama
- pomoći da postanete što neovisniji
- poboljšati kvalitetu života i održati dobro mentalno zdravlje
Donošenje zdravih izbora
Zdrav način života ili neke pozitivne promjene u načinu života nakon tretmana mogu biti od velike pomoći vašem oporavku. Postoji mnogo stvari koje možete učiniti kako biste dobro živjeli s HL. Oni uključuju:
- redovito vježbajte – držite svoje tijelo u pokretu
- jedite zdravo većinu vremena
- razgovarajte o tome kako se osjećate s ljudima kojima vjerujete
- izbjegavati cigarete (pušenje)
- odmorite se kad vam je tijelo umorno
- obavijestite svog liječnika ako primijetite bilo kakve promjene, kao što je rast nove kvržice, povišena temperatura ili noćno znojenje.
Rehabilitacija raka
Možda će trebati neko vrijeme da se vratite u normalu, budite strpljivi sa sobom, vaše je tijelo prošlo kroz mnogo toga. Ako se stvarno borite da se vratite u normalu, možete razgovarati sa svojim liječnikom o tome koja vam je vrsta rehabilitacije protiv raka dostupna.
Mogu vam se preporučiti različite vrste rehabilitacije od raka. To može značiti bilo koji od širokog raspona usluga kao što su:
- fizikalna terapija, liječenje boli
- planiranje prehrane i vježbanja
- emocionalno, karijerno i financijsko savjetovanje
Informativne tablice imamo za vas na web stranici
Imamo nekoliko sjajnih savjeta u našim informativnim listovima u nastavku:
- Strah od ponovne pojave raka i tjeskoba skeniranja
- Upravljanje spavanjem i limfom
- Vježbanje i limfom
- Umor i limfom
- Seksualnost i intimnost
- Emocionalni utjecaj dijagnoze i liječenja limfoma
- Emocionalni utjecaj života s limfomom
- Emocionalni utjecaj limfoma nakon završetka liječenja limfoma
- Njega nekoga s limfomom
- Emocionalni utjecaj relapsa ili refraktornog limfoma
- Komplementarne i alternativne terapije: Limfom
- Samozbrinjavanje i limfom
- Prehrana i limfom
