Nopea tilannekuva diffuusin suuresta B-solulymfoomasta (DLBCL) lapsilla
Tämä osio on lyhyt selitys diffuusi suurten B-solujen lymfoomasta (DLBCL) 0–14-vuotiailla lapsilla. Tarkempia tietoja saat alla olevista lisäosista.
Mikä se on?
Diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL) on aggressiivinen (nopeasti kasvava) B-solujen non-Hodgkin-lymfooma. Se kehittyy B-lymfosyyteistä (valkosoluista), jotka kasvavat hallitsemattomasti. Nämä epänormaalit B-lymfosyytit kerääntyvät imusolmukkeisiin ja imusolmukkeisiin imusolmukkeissa, jotka ovat osa immuunijärjestelmää. Koska imusolmukekudosta löytyy koko kehosta, DLBCL voi alkaa melkein mistä tahansa kehon osasta ja levitä melkein mihin tahansa kehon elimeen tai kudokseen.
Keneen se vaikuttaa?
DLBCL muodostaa noin 15 % kaikista lapsilla esiintyvistä lymfoomista. DLBCL on yleisempi pojilla kuin tytöillä. DLBCL on yleisin lymfooman alatyyppi aikuisilla, ja sen osuus on noin 30 % aikuisten lymfoomatapauksista.
Hoito ja ennuste
DLBCL:llä lapsilla on erinomainen ennuste (näkymät). Noin 90 % lapsista paranee tavanomaisen kemoterapian ja immunoterapian jälkeen. Tämän lymfooman hoidossa on meneillään paljon tutkimusta painottaen sen selvittämistä, kuinka voidaan vähentää myrkyllisen hoidon myöhäisiä vaikutuksia tai sivuvaikutuksia, jotka voivat ilmaantua kuukausia tai vuosia hoidon jälkeen.
Yleiskatsaus lasten diffuusiin suurten B-solujen lymfoomaan (DLBCL).
lymfoomat ovat ryhmä syöpiä imusysteemit. Lymfooma ilmenee, kun lymfosyytit, jotka ovat eräänlainen valkosolu, saavat DNA-mutaation. Lymfosyyttien tehtävänä on taistella infektioita vastaan osana kehoa immuunijärjestelmä. On B-lymfosyytit (B-solut) ja T-lymfosyytit (T-solut), joilla on eri rooleja.
DLBCL:ssä lymfoomasolut jakautuvat ja kasvavat hallitsemattomasti tai eivät kuole, kun niiden pitäisi. Lymfoomaa on kaksi päätyyppiä. Niitä kutsutaan Hodgkin-lymfooma (HL) ja non-Hodgkin-lymfooma (NHL). Lymfoomat jaetaan edelleen:
- Hitaasti kasvava lymfooma
- Aggressiivinen (nopeasti kasvava) lymfooma
- B-solulymfooma ovat epänormaaleja B-solulymfosyyttejä ja ovat yleisimpiä. B-solulymfoomien osuus kaikista lymfoomista on noin 85 %
- T-solulymfooma ovat epänormaaleja T-solulymfosyyttejä. T-solulymfoomien osuus kaikista lymfoomista on noin 15 %
Diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL) on aggressiivinen (nopeasti kasvava) B-solujen non-Hodgkin-lymfooma. DLBCL muodostaa noin 15 % kaikista lapsilla esiintyvistä lymfoomista. DLBCL on yleisin lymfooma aikuisilla, ja sen osuus on noin 30 % kaikista aikuisten lymfoomatapauksista.
DLBCL kehittyy kypsistä B-soluista joko imusolmukkeen itukeskuksesta tai B-soluista, jotka tunnetaan aktivoituina B-soluina. Siksi on olemassa kaksi yleisintä DLBCL-tyyppiä:
- Sukukeskuksen B-solu (GCB)
- Aktivoitu B-solu (ABC)
DLBCL:n tarkkaa syytä lapsilla ei tunneta. Useimmiten ei ole järkevää selitystä sille, missä tai miten lapsi on sairastunut syöpään, eikä ole näyttöä siitä, että vanhemmat ja huoltajat/huoltajat olisivat voineet estää lymfooman kehittymisen tai aiheuttaa sen.
Keneen diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL) vaikuttaa?
Diffuusi suurten B-solujen lymfooma (DLBCL) voi esiintyä minkä ikäisillä tai sukupuolilla tahansa. DLBCL havaitaan yleisimmin vanhemmilla lapsilla ja nuorilla aikuisilla (10–20-vuotiaat). Sitä esiintyy useammin pojilla kuin tytöillä.
DLBCL:n syytä ei tunneta. Mikään, mitä olet tehnyt tai jättänyt tekemättä, ei ole aiheuttanut tämän. Se ei ole tarttuva eikä voi tarttua muihin ihmisiin.
Vaikka DLBCL:n mahdolliset syyt eivät ole ilmeisiä, niitä on riskitekijät jotka on yhdistetty lymfoomaan. Kaikki ihmiset, joilla on nämä riskitekijät, eivät kehitä DLBCL:ää. Riskitekijöitä ovat (vaikka riski on edelleen hyvin pieni):
- Aiempi infektio Epstein-Barr-viruksella (EBV) – tämä virus on yleinen rauhaskuumeen aiheuttaja
- Heikentynyt immuunijärjestelmä, joka johtuu perinnöllisestä immuunivajaussairaudesta (autoimmuunisairaus, kuten dyskeratosis congenita, systeeminen lupus, nivelreuma)
- HIV-infektio
- Immunosuppressiiviset lääkkeet, joita käytetään estämään hylkimisreaktio elinsiirron jälkeen
- Lymfoomaa sairastavalla veljellä tai sisarella (etenkin kaksosilla) on ehdotettu olevan harvinainen perinnöllinen yhteys sairauteen (tämä on hyvin harvinaista, eikä perheille suositella geneettistä testausta)
Lapsen lymfoomadiagnoosin saaminen voi olla erittäin stressaava ja emotionaalinen kokemus, ei ole oikeaa tai väärää reaktiota. Se on usein tuhoisaa ja järkyttävää, on tärkeää antaa itselleen ja perheellesi aikaa käsitellä ja surra. On myös tärkeää, että et kanna tämän diagnoosin painoarvoa yksin, sillä on useita tukiorganisaatioita, jotka auttavat sinua ja perhettäsi tänä aikana, Klikkaa tästä saada lisätietoa tuesta perheille, joissa on lymfoomaa sairastava lapsi tai nuori.
Diffuusi suurten B-solujen lymfooman (DLBCL) tyypit lapsilla
Diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL) voidaan jakaa alatyyppeihin sen B-solutyypin perusteella, josta se on kasvanut (kutsutaan "alkuperäsoluksi").
- Germinal Centerin B-solulymfooma (GBC): GCB-tyyppi on yleisempi lapsipotilailla kuin ABC-tyyppi. Nuoret sairastuvat todennäköisemmin GCB-tyyppiseen sairauteen (80-95 % 0-20 vuoden aikana) kuin aikuiset, ja siihen liittyy parempia tuloksia ABC-tyyppiin verrattuna.
- Aktivoitu B-solulymfooma (ABC): ABC-tyyppi tulee post-germinaalisesta keskustasta (solun) paikoista, koska se on kypsempi B-solun pahanlaatuisuus. Sitä kutsutaan ABC-tyypiksi, koska B-solut ovat aktivoituneet ja toimivat immuunivasteiden etulinjassa.
DLBCL voidaan luokitella joko itukeskuksen B-soluksi (GCB) tai aktivoiduksi B-soluksi (ABC). Imusolmukebiopsiasi tutkiva patologi voi kertoa näiden eron etsimällä tiettyjä proteiineja lymfoomasoluista. Tällä hetkellä näitä tietoja ei käytetä hoidon ohjaamiseen. Tutkijat kuitenkin tekevät tutkimusta selvittääkseen, ovatko erilaiset hoidot tehokkaita eri soluista kehittyviä DLBCL-tyyppejä vastaan.
Diffuusi suurten B-solujen lymfooman (DLBCL) oireet lapsilla
Ensimmäiset oireet, jotka useimmat ihmiset huomaavat, ovat kyhmy tai useita kyhmyjä, jotka eivät häviä useiden viikkojen jälkeen. Saatat tuntea yhden tai useamman kyhmyn lapsesi kaulassa, kainalossa tai nivusissa. Nämä kyhmyt ovat turvonneita imusolmukkeita, joissa epänormaalit lymfosyytit kasvavat. Nämä kyhmyt alkavat usein lapsen yhdestä kehon osasta, yleensä päästä, kaulasta tai rinnasta, ja sitten ne pyrkivät leviämään ennustettavalla tavalla imusolmukkeiden yhdestä osasta toiseen. Edistyneessä vaiheessa tauti voi levitä keuhkoihin, maksaan, luihin, luuytimeen tai muihin elimiin.
On olemassa harvinainen lymfooman tyyppi, joka esiintyy välikarsinamassana, se tunnetaan nimellä primaarinen mediastinaalinen suuri B-solulymfooma (PMBCL). Tämä lymfooma luokiteltiin aiemmin DLBCL:n alatyypiksi, mutta se on sittemmin luokiteltu uudelleen. PMBCL kun lymfooma on peräisin kateenkorvan B-soluista. Kateenkorva on lymfoidinen elin, joka sijaitsee suoraan rintalastan (rintakehän) takana.
DLBCL:n yleisimpiä oireita ovat:
- Kivuton imusolmukkeiden turvotus kaulassa, kainalossa, nivusissa tai rinnassa
- Hengenahdistus – johtuu rintakehän imusolmukkeiden suurenemisesta tai välikarsinasta
- Yskä (yleensä kuiva yskä)
- Väsymys
- Vaikeus toipua infektiosta
- Kutiava iho (kutina)
B-oireet on termi, joka kuvaa seuraavia oireita:
- Yöhikoilu (etenkin öisin, jolloin saatat joutua vaihtamaan yövaatteet ja vuodevaatteet)
- Jatkuvat kuumet
- Selittämätön laihtuminen
Noin 20 %:lla lapsista, joilla on DLBCL, on massaa rinnan yläosassa. Tätä kutsutaan "välikarsinamassaksi". , Massa rinnassa voi aiheuttaa hengenahdistusta, yskää tai pään ja kaulan turvotusta, koska kasvain painaa henkitorvea tai suuria laskimoita sydämen yläpuolella.
On tärkeää huomata, että monet näistä oireista liittyvät muihin syihin kuin syöpään. Tämä tarkoittaa, että lymfooma voi olla lääkäreiden vaikea diagnosoida.
Diffuusi suurten B-solujen lymfooman (DLBCL) diagnoosi
A biopsia tarvitaan aina diffuusin suurten B-solujen lymfooman diagnoosiin. A biopsia on toimenpide, jolla poistetaan a imusolmuke tai muuta epänormaalia kudosta tarkastellakseen sitä mikroskoopilla patologin toimesta. Biopsia tehdään yleensä yleisanestesiassa lapsille ahdistuksen vähentämiseksi.
Yleensä joko ydinbiopsia tai leikkaussolmubiopsia on paras tutkimusvaihtoehto. Tällä varmistetaan, että lääkärit keräävät riittävän määrän kudosta suorittaakseen diagnoosin edellyttämät testit.
Tuloksia odotellessa voi olla vaikeaa aikaa. Se voi auttaa puhumaan perheen, ystävien tai erikoissairaanhoitajan kanssa.
Diffuusi suurten B-solujen lymfooman (DLBCL) vaiheistus
Kerran diagnoosi DLBCL:stä tehdään lisätestejä, jotta voidaan nähdä, missä muualla kehossa lymfooma sijaitsee. Tätä kutsutaan lavastus. - näyttämöllepano lymfooma auttaa lääkäriä määrittämään lapsellesi parhaan hoidon.
On 4 vaihetta, vaiheesta 1 (lymfooma yhdellä alueella) vaiheeseen 4 (lymfooma, joka on laajalle levinnyt tai edennyt).
- Aikainen vaihe tarkoittaa vaiheen 1 ja joitakin vaiheen 2 lymfoomia. Tätä voidaan kutsua myös "lokalisoiduksi". Vaihe 1 tai 2 tarkoittaa, että lymfooma löytyy yhdeltä alueelta tai muutamalta alueelta lähellä toisiaan.
- Edistynyt vaihe tarkoittaa, että lymfooma on vaiheen 3 ja vaiheen 4, ja se on laajalle levinnyt lymfooma. Useimmissa tapauksissa lymfooma on levinnyt kehon osiin, jotka ovat kaukana toisistaan.
Pitkälle edenneen vaiheen lymfooma kuulostaa huolestuttavalta, mutta lymfooma on niin sanottu järjestelmäsyöpä. Se voi levitä koko imusolmukkeeseen ja läheiseen kudokseen. Tästä syystä DLBCL:n hoitoon tarvitaan systeemistä hoitoa (kemoterapiaa).
Vaadittuihin testeihin voi kuulua:
- Verikokeet (kuten: täydellinen verenkuva, veren kemia ja erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) tulehduksen todisteiden etsimiseksi)
- Rintakehän röntgen – nämä kuvat auttavat tunnistamaan taudin esiintymisen rinnassa
- Positroniemissiotomografia (PET). – tehdään kaikkien kehon sairauskohtien ymmärtämiseksi ennen hoidon aloittamista
- Tietokonetomografia (CT)
- Luuydinbiopsia (tehdään yleensä vain, jos on näyttöä edenneestä taudista)
- Lumbaalipunktio – Jos epäillään lymfoomaa aivoissa tai selkäytimessä
Lapsesi voi myös käydä läpi useita perustestit ennen minkään hoidon aloittamista. Tällä tarkistetaan elinten toiminta. Nämä voidaan toistaa hoidon aikana ja sen jälkeen sen arvioimiseksi, onko hoito vaikuttanut elinten toimintaan. Vaadittuihin testeihin voi kuulua; ;
- Lääkärintarkastus
- Tärkeät havainnot (verenpaine, lämpötila ja pulssi)
- Sydämen skannaus
- Munuaisten skannaus
- Hengitystestit
- Verikokeet
Monet näistä näyttämöllepano ja elinten toimintakokeet tehdään uudelleen hoidon jälkeen, jotta voidaan tarkistaa, onko lymfoomahoito toiminut ja seurata hoidon vaikutusta kehoon.
Diffuusi suurten B-solujen lymfooman (DLBCL) ennuste
DLBCL:llä lapsilla on erinomainen ennuste (näkymät). Noin 9/10 (90 %) lapsista paranee standardin saamisen jälkeen kemoterapia ja immunoterapia. Tämän lymfooman hoitoon on tehty paljon tutkimusta painottaen sitä, miten voidaan vähentää myrkyllisen hoidon myöhäisiä vaikutuksia tai sivuvaikutuksia, joita voi esiintyä kuukausia tai vuosia hoidon jälkeen.
Pitkäaikainen eloonjääminen ja hoitovaihtoehdot riippuvat useista tekijöistä, mukaan lukien:
- Lapsesi ikä diagnoosin yhteydessä
- Syövän laajuus tai vaihe
- Lymfoomasolujen ulkonäkö mikroskoopin alla (solujen muoto, toiminta ja rakenne)
- kuinka lymfooma reagoi hoitoon
Diffuusi suurten B-solujen lymfooman hoito
Kun kaikki biopsian ja vaihemittausten tulokset on saatu päätökseen, lääkäri tarkistaa ne päättääkseen parhaan mahdollisen hoidon lapsellesi. Joissakin syöpäkeskuksissa lääkäri tapaa asiantuntijaryhmän keskustellakseen parhaasta hoitovaihtoehdosta. Tätä kutsutaan a monitieteinen tiimi (MDT) kokous.
Lääkärit ottavat huomioon monia lapsesi lymfoomaan ja yleiseen terveyteen liittyviä tekijöitä päättääkseen, milloin ja mitä hoitoa tarvitaan. Tämä perustuu;
- Lymfooman vaihe ja aste
- oireet
- Ikä, sairaushistoria ja yleinen terveys
- Nykyinen fyysinen ja henkinen hyvinvointi
- Sosiaaliset olosuhteet
- Perheen mieltymykset
Koska DLBCL on nopeasti kasvava lymfooma, se on hoidettava nopeasti – usein päivien tai viikkojen kuluessa diagnoosista. DLBCL-hoito sisältää yhdistelmän kemoterapia ja immunoterapia
Joitakin teini-ikäisiä DLBCL-potilaita voidaan hoitaa aikuisten kemoterapialla, jota kutsutaan nimellä R-CHOP (rituksimabi, syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini ja prednisoloni). Tämä riippuu usein siitä, hoidetaanko lastasi lastensairaalassa vai aikuissairaalassa.
Vakio lasten hoito varhaisen vaiheen DLBCL:lle (vaihe I-IIA):
- BFM-90/95: 2-4 kemoterapiasykliä sairauden vaiheen mukaan
- Protokollalääkeaineita ovat: syklofosfamidi, sytarabiini, metotreksaatti, merkaptopuriini, vinkristiini, pegaspargaasi, prednisoloni, pirarubisiini, deksametasoni.
- COG-C5961: 2-4 kemoterapiasykliä sairauden vaiheen mukaan
Tavanomainen lasten hoito edenneen vaiheen DLBCL:lle (vaihe IIB-IVB):
- COG-C5961: 4–8 kemoterapiasykliä sairauden vaiheen perusteella
- Protokollalääkeaineita ovat: syklofosfamidi, sytarabiini, doksorubisiinihydrokloridi, etoposidi, metotreksaatti, prednisoloni, vinkristiini.
- BFM-90/95: 4-6 kemoterapiasykliä sairauden vaiheen mukaan
- Protokollalääkeaineita ovat: syklofosfamidi, sytarabiini, metotreksaatti, merkaptopuriini, vinkristiini, pegaspargaasi, prednisoloni, pirarubisiini, deksametasoni.
Hoidon yleiset sivuvaikutukset
DLBCL:n hoitoon liittyy monien erilaisten sivuvaikutusten riski. Jokaisella hoito-ohjelmalla on yksilöllisiä sivuvaikutuksia, ja hoitava lääkäri ja/tai syöpäsairaanhoitaja selittää ne sinulle ja lapsellesi ennen hoidon aloittamista.
Jotkut diffuusin suurten B-solujen lymfooman hoidon yleisimmistä sivuvaikutuksista ovat:
- Anemia (alhaiset punasolut)
- Trombosytopenia (alhainen verihiutaleiden määrä)
- Neutropenia (alhaiset valkosolut)
- Pahoinvointi ja oksentelu
- Suolisto-ongelmat, kuten ummetus ja ripuli
- Väsymys
- Vähentynyt hedelmällisyys
Lääkärin, lääkärin, syöpäsairaanhoitajan tai apteekkihenkilökunnan tulee antaa sinulle tietoja hoito, The yleisiä haittavaikutuksia, mistä oireista ilmoittaa ja keneen ottaa yhteyttä. Jos ei, kysy nämä kysymykset.
Hedelmällisyyden säilyttäminen
Jotkut lymfooman hoidot voivat vähentää hedelmällisyyttä. Tämä on todennäköisempää tiettyjen kemoterapiaprotokollien (lääkkeiden yhdistelmät) ja suuriannoksisen kemoterapian yhteydessä, jota käytetään ennen kantasolusiirtoa. Lantion sädehoito lisää myös hedelmällisyyden heikkenemisen todennäköisyyttä. Jotkut vasta-ainehoidot voivat myös vaikuttaa hedelmällisyyteen, mutta tämä ei ole yhtä selvää.
Lääkärisi tulee neuvoa, voiko hedelmällisyys vaikuttaa. Keskustele lääkärin ja/tai syöpäsairaanhoitajan kanssa ennen hoidon aloittamista, vaikuttaako hedelmällisyyteen.
Lisätietoja tai neuvoja lasten DLBCL:stä, hoidosta, sivuvaikutuksista, saatavilla olevista tuista tai sairaalajärjestelmässä liikkumisesta, ota yhteyttä lymfoomahoidon sairaanhoitajan tukilinjaan osoitteessa 1800 953 081 tai lähetä meille sähköpostia osoitteeseen nurse@lymphoma.org.au
Seurannan hoito
Kun hoito on päättynyt, lapsellesi tehdään lavastuskuvaukset. Näillä skannauksilla tarkastellaan, kuinka hyvin hoito on toiminut. Skannaukset osoittavat lääkäreille, kuinka lymfooma on reagoinut hoitoon. Tätä kutsutaan vasteeksi hoitoon ja sitä voidaan kuvata seuraavasti:
- Täydellinen vastaus (CR tai lymfooman merkkejä ei ole jäljellä) tai a
- Osittainen vastaus (PR tai lymfooma on edelleen läsnä, mutta se on pienentynyt)
Tämän jälkeen lääkärin on seurattava lastasi säännöllisin seurantakäynnein, yleensä 3–6 kuukauden välein. Nämä tapaamiset ovat tärkeitä, jotta lääkäritiimi voi tarkistaa, kuinka hyvin he ovat toipuneet hoidosta. Nämä tapaamiset tarjoavat sinulle hyvän tilaisuuden keskustella lääkärin tai sairaanhoitajan kanssa kaikista huolenaiheistasi. Lääkäriryhmä haluaa tietää, kuinka lapsesi ja sinä voit fyysisesti ja henkisesti, ja:
- Tarkista hoidon tehokkuus
- Seuraa hoidon jatkuvia sivuvaikutuksia
- Tarkkaile hoidon myöhäisiä vaikutuksia ajan myötä
- Tarkkaile lymfooman uusiutumisen merkkejä
Lapsellesi tehdään todennäköisesti fyysinen tarkastus ja verikokeita jokaisella tapaamiskerralla. Paitsi heti hoidon jälkeen, kun tarkastellaan, miten hoito on toiminut, skannauksia ei yleensä tehdä, ellei niille ole erityistä syytä. Jos lapsesi voi hyvin, tapaamiset voivat muuttua harvemmiksi ajan myötä.
DLBCL:n uusiutunut tai tulenkestävä hoito
Relapsi lymfooma on kun syöpä on palannut, tulenkestävä lymfooma on silloin, kun syöpä ei reagoi ensilinjan hoidot. Joillakin lapsilla ja nuorilla DLBCL palaa ja joissakin harvoissa tapauksissa se ei reagoi alkuhoitoon (refractory). Näille potilaille on muita hoitoja, jotka voivat olla onnistuneita, kuten:
- Suuriannoksinen yhdistelmäkemoterapia jälkeen autologinen kantasolusiirto tai allogeeninen kantasolusiirto (ei sovi kaikille)
- Yhdistelmäkemoterapia
- immunoterapia
- Sädehoito
- Osallistuminen kliinisiin tutkimuksiin
Kun epäillään sairauden uusiutumista, tehdään usein samat määritystutkimukset, jotka sisältävät yllä mainitut testit. diagnoosi ja näyttämöllepano osiossa.
Hoito tutkittavana
On monia hoitoja, joita testataan parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa ympäri maailmaa potilaille, joilla on sekä äskettäin diagnosoitu että uusiutunut lymfooma. Jotkut näistä hoidoista sisältävät:
- Monet tutkimukset tutkivat kemoterapiahoitojen toksisuusprofiilin ja myöhäisten vaikutusten vähentämistä
- CAR T-soluterapia
- Kopanlisibi (ALIQOPATM - PI3K-estäjä)
- Venetoclax (VENCLEXTATM - BCL2-estäjä)
- Temsirolimuusi (TORISOLTM)
- CUDC-907 (uusi kohdennettu hoito)
Mitä tapahtuu hoidon jälkeen?
Myöhäiset vaikutukset
Joskus hoidon sivuvaikutus voi jatkua tai kehittyä kuukausia tai vuosia hoidon päättymisen jälkeen. Tätä kutsutaan myöhäiseksi vaikutukseksi. Saat lisätietoja siirtymällä "myöhäiset vaikutukset" -osioon saadaksesi lisätietoja joistakin varhaisista ja myöhäisistä vaikutuksista, joita lymfooman hoidossa voi esiintyä.
Lapsilla ja nuorilla voi esiintyä hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia, jotka voivat ilmaantua kuukausia tai vuosia hoidon jälkeen, mukaan lukien luuston kasvuun ja sukupuolielinten kehitykseen liittyvät ongelmat miehillä, hedelmättömyys sekä kilpirauhasen, sydän- ja keuhkosairaudet. Monet nykyiset hoito-ohjelmat ja tutkimukset keskittyvät nyt näiden myöhäisten vaikutusten riskin vähentämiseen.
Näistä syistä on tärkeää, että diffuusin suuren B-solulymfooman (DLBCL) eloonjääneet saavat säännöllistä seurantaa ja seurantaa.
