Abyste porozuměli lymfomu okrajové zóny (MZL), musíte vědět něco o svých B-buňkách
B-buňky:
- Jsou typem bílých krvinek
- Bojujte s infekcí a nemocemi, abyste byli zdraví.
- Pamatujte na infekce, které jste měli v minulosti, takže pokud stejnou infekci dostanete znovu, imunitní systém vašeho těla může bojovat účinněji a rychleji.
- Může cestovat lymfatickým systémem do jakékoli části těla, aby bojoval s infekcí nebo nemocí.
- Vyrábí se ve vaší kostní dřeni (houbovitá část uprostřed kostí), ale obvykle žijí ve vašem lymfatickém systému, který zahrnuje vaše:
- lymfatické uzliny
- lymfatické cévy a lymfatická tekutina
- orgány – slezina, brzlík, mandle, slepé střevo a skvrny imunitních buněk v oblastech lemujících části vašeho těla (např. Peyersovy skvrny ve střevech).
Když máte MZL, rakovinné B-buňky:
- Růst nekontrolovatelně.
- Nebude fungovat dobře v boji proti infekcím a nemocem.
- Mohou být větší, než by měly, a mohou vypadat jinak než zdravé B-buňky.
- Může způsobit rozvoj a růst lymfomu v jakékoli části vašeho těla.
Podtypy lymfomu okrajové zóny (MZL) - Přehled
Všechny podtypy MZL jsou velmi jedinečné a každý je diagnostikován a léčen zcela odlišně. Kliknutím na podnadpisy níže zobrazíte přehled tří podtypů.
Lymfom okrajové zóny lymfatické tkáně (MALT) (MZL)
MALT MZL je znám jako an mimouzlový lymfom, protože začíná v okrajové zóně vaší lymfatické tkáně, ale ne v lymfatických uzlinách.
It je nejběžnější formou MZL, přičemž asi 6 z 10 lidí (60 %) má MZL podtyp MALT. Můžete ji získat v každém věku, ale obvykle se rozvine, když je vám 60 let.
- Sliznice je měkká, vlhká, ochranná vrstva buněk, která lemuje mnoho částí vašeho těla, jako jsou ústa, střeva, dýchací cesty a některé vnitřní orgány.
- Lymfoidní tkáň je oblast vašeho těla nebo některých orgánů, kde žijí lymfocyty – jako jsou Peyerovy skvrny ve střevech.
- Lymfatická tkáň spojená se sliznicí (MALT) jsou skupiny lymfocytů ve vaší sliznici, které vás pomáhají chránit před infekcemi.
- SLAD zahrnuje vaše mandle v zadní části krku, stejně jako lymfoidní tkáň, která může být rozptýlena po zbytku těla, jako jsou vaše střeva, plíce, kůže, štítná žláza a slinné žlázy.
MALT podtypy lymfomu okrajové zóny (MZL).
Lymfom okrajové zóny MALT (MZL) se může vytvořit, pokud se abnormální B-lymfocyty shromáždí ve vašich lymfoidních tkáních. MALT MZL je dále seskupen do:
- žaludeční SLAD MZL, který se vyvíjí ve vašem žaludku. Toto je nejběžnější podtyp MALT MZL.
- Nežaludeční SLAD MZL, který se vyvíjí v lymfatické tkáni mimo váš žaludek. Nejčastěji se vyskytuje ve vašich očích (oční adnexa), dále plíce a slinné žlázy. Může se také vyskytovat ve vaší kůži, štítné žláze nebo jiných částech vašeho střeva nebo střeva.
Je důležité vědět, zda máte žaludeční nebo nežaludeční SLAD, protože se s nimi zachází odlišně. Pokud si nejste jisti, jaký typ MALT lymfomu marginální zóny (MZL) máte, požádejte svého lékaře nebo ošetřující tým, aby vám to vysvětlil.
Rizikové faktory pro rozvoj MALT lymfomu marginální zóny (MZL)
MALT MZL je častější u lidí s dlouhodobým (chronickým) zánětem způsobeným infekcí nebo autoimunitní poruchou. Je však důležité vědět, že u většiny lidí s těmito rizikovými faktory se MZL nevyvine.
Tabulka 1 níže uvádí seznam infekcí a autoimunitních poruch, které mohou způsobit MALT MZL.
Tabulka 1
Místa MALT lymfomu | Možná příčina (nebo rizikové faktory) |
Žaludeční MALT lymfom | Helicobacter pylori (H. pylori) je druh bakterie způsobující žaludeční vředy. Přispívá k většině případů žaludečního MALT MZL. Léčba žaludečního MALT MZL se zaměřuje na vyléčení infekce H. pylori. |
Slzné kanálky a tkáň kolem oka (nežaludeční) | Chlamydophila psittaci (C Psittaci) je infekce spojená s MALT slzných kanálků a oční tkáně. To se šíří ptáky a může způsobit plicní infekce. |
Kůže (mimo žaludeční) | Borrelia burgdorferi je infekce, která může souviset s MALT MZL kůže. Šíří ji klíšťata a způsobuje LYME nemoc. |
Tenké střevo (mimo žaludeční) | Campylobacter jejuni je infekce, která může souviset s MALT MZL tenkého střeva. Je častou příčinou otravy jídlem. |
Plíce (mimo žaludeční) | Achromobacter xylosoxidans je infekce, která může souviset s MALT MZL plic. Může způsobit krevní nebo plicní infekce většinou u lidí se sníženým imunitním systémem. |
Slinné žlázy (mimo žaludeční) | Sjogrenův syndrom je porucha imunitního systému, která může souviset s MALT MZL slinných žláz. |
Štítná žláza (mimo žaludeční) | Hashimotova tyreoiditida je porucha imunitního systému, která může souviset s MALT MZL štítné žlázy |
Nodální MZL se nazývá nodální, protože začíná v okrajové zóně vašich lymfatických uzlin. Je to nejvzácnější podtyp MZL, který postihuje pouze 1 z 10 lidí s MZL. Nejčastěji se vyskytuje u lidí ve věku nad 50 let, existuje však vzácný dětský typ, který může postihnout děti.
Mnoho podtypů lymfomu začíná v lymfatických uzlinách, takže může být zpočátku obtížné získat přesnou diagnózu vašeho podtypu.
O příčinách Nodal MZL je známo jen málo. Předpokládá se však, že u lidí, kteří mají základní autoimunitní onemocnění nebo kteří měli virovou infekci v játrech nazývanou hepatitida C (Hep C), je pravděpodobnější, že se k ní vyvine.
Nodální MZL často dobře reaguje na léčbu, ale stejně jako u většiny indolentních lymfomů se často vrací. Tomu se říká recidiva. Není neobvyklé, že potřebujete léčbu více než jednou pro váš Nodal MZL, ale obvykle dobře reaguje na léčbu a je udržován pod dobrou kontrolou.
MZL sleziny je vzácný podtyp, který začíná ve vaší slezině a může zahrnovat vaši krev a kostní dřeň. Vaše slezina je lymfatický orgán, který sedí těsně pod vaší bránicí. Je to orgán vašeho lymfatického systému a je místem, kde žije mnoho vašich B-buněčných lymfocytů a produkují protilátky. Vaše slezina také pomáhá filtrovat vaši krev, odbourávat staré červené krvinky, aby uvolnily místo pro nové zdravé buňky a ukládat bílé krvinky a krevní destičky, které napomáhají srážení krve. Umístění vaší sleziny můžete vidět na obrázku lymfatického systému v horní části této stránky.
MZL sleziny postihuje dospělé nejčastěji ve věku kolem 65 let. Je častější u lidí, kteří mají autoimunitní poruchu nebo kteří měli hepatitidu C – virovou infekci postihující vaše játra. Ne všichni lidé se slezinnou MZL však budou mít tyto rizikové faktory.
Celkové příznaky lymfomu okrajové zóny (MZL)
MZL je obvykle pomalu rostoucí (indolentní) lymfom, takže v raných stádiích onemocnění nemusíte mít žádné příznaky. Některé příznaky, které máte, budou záviset na podtypu MZL, který máte, a jsou zahrnuty pod podtypy níže.
Existují však některé příznaky, které mohou postihnout kohokoli s lymfomem.
Příznaky, které můžete zaznamenat
Pokud zaznamenáte příznaky, mohou zahrnovat:
- zduřené lymfatické uzliny – bulka, kterou můžete vidět nebo cítit
- pocit nezvyklé únavy (únavy)
- pocit dechu
- podlitiny nebo krvácení snadněji než obvykle
- infekce, které nezmizí nebo se stále vracejí (opakující se)
- pocení v noci více než obvykle
- ztráta chuti k jídlu (nechce jíst)
- hubnutí bez pokusu
- svědění kůže
- B-symptomy.
Specifické příznaky podtypu lymfomu marginální zóny (MZL)
Příznaky, které můžete mít s MALT MZL, budou záviset na tom, kde se váš lymfom nachází.
Lymfom marginální zóny žaludku (MZL)
Příznaky se týkají vašeho žaludku a mohou zahrnovat:
- Přetrvávající zažívací potíže (často je to jediný příznak)
- Bolest břicha
- Nevolnost (pocit na zvracení a jako byste chtěli zvracet)
- Zvracení
- Hubnutí (neúmyslné)
- Někteří lidé mohou mít příznaky anémie (únava nebo dušnost) způsobené krvácením do žaludku
Lymfom okrajové zóny nežaludečního MALT (MZL)
Nemusíte mít žádné příznaky. Nežaludeční MALT MZL je často diagnostikován náhodně, když vaši lékaři dělají testy na něco jiného. Příznaky jsou různé a závisí na tom, která část vašeho těla je postižena. Někteří z vás (asi polovina) mohou mít MALT lymfom ve více než jedné oblasti svého těla. To může vytvořit směs příznaků. Je důležité informovat svého lékaře o všech svých příznacích, protože mu to může pomoci vybrat pro vás nejlepší možnost léčby a kdy léčbu zahájit.
Tabulka 2
Extra nodální lokalizace MALT lymfomu | Časté příznaky |
Žaludek nebo střeva |
|
Slzné kanálky nebo tkáně kolem oka | Příznaky obvykle postihují pouze jedno oko, ale vzácně mohou být postiženy obě oči.
|
Plíce | Často nebudete mít žádné nebo jen málo příznaků, ale můžete mít kašel, dušnost, vykašlávání krve nebo bolest na hrudi. |
Slinné žlázy |
|
Kůže | Kožní změny se mohou vyvinout na jednom místě nebo na několika místech vašeho těla. Obvykle se objeví na pažích, hrudi nebo zádech jako růžové, červené nebo fialové skvrny nebo hrudky. Tyto změny se dějí po dlouhou dobu, takže nemusí být příliš patrné. |
Štítná žláza | Můžete si všimnout bulky (naběhlé lymfatické uzliny) na přední straně krku nebo mít chraplavý hlas. Můžete také dostat dušnost a potíže s polykáním (dysfagie). Pokud je vaše štítná žláza nedostatečně aktivní, můžete:
|
Nodální MZL obvykle začíná ve vašich lymfatických uzlinách v hlavě a krku, ale může se vyskytovat i v jiných oblastech vašeho těla. To může způsobit, že budou vidět nebo nahmatány bulky, když se vaše lymfatické uzliny zaplní rakovinnými lymfomovými buňkami, což způsobí jejich otoky. Jak se nemoc stává pokročilejším, může se rozšířit do dalších částí vašeho těla.
Příznaky Nodal MZL obvykle souvisí s otokem lymfatických uzlin. Proto se příznaky mohou lišit v závislosti na tom, kde se váš lymfom nachází, ale mohou zahrnovat:
- Lymfatické uzliny na krku nebo v jeho blízkosti mohou vyvíjet tlak na vaše dýchací cesty nebo jícen (potrava z dýmky putuje z úst do žaludku). Mohou způsobit potíže s dýcháním nebo jídlem, protože se zvětšují.
- Lymfatické uzliny v blízkosti vašich nervů mohou způsobit bolest, protože na ně lymfatické uzliny tlačí.
- Jak váš lymfom roste a zabírá více energie vašeho těla, můžete zaznamenat B-symptomy.
Nejčastějším příznakem MZL sleziny je zvětšená slezina.
Slezinu obvykle nelze nahmatat, ale pokud je zvětšená, může ji lékař nahmatat pod žebry. Když se vaše slezina příliš zvětší, může způsobit tlak na váš žaludek, takže se budete cítit plni, i když jste toho moc nesnědli. Můžete také pociťovat bolest nebo nepříjemné pocity v břiše.
Jak váš lymfom postupuje, může se vám v kostní dřeni nahromadit lymfomové buňky. To spolu s příliš velkým počtem lymfomových buněk ve slezině může bránit vašemu tělu v tom, aby bylo schopno vytvářet nové krvinky. Schopnost vašeho těla ukládat krevní buňky pro pozdější použití může být také snížena. To znamená, že se u vás mohou objevit příznaky související s nízkou hladinou krve.
Nízký krevní obraz
- Nízký počet bílých krvinek – Vaše bílé krvinky, včetně lymfocytů, bojují s infekcí a chrání vás před nemocemi. Nízký počet bílých krvinek může mít za následek infekce, kterých je obtížné se zbavit nebo se stále vracejí
- Nízký počet krevních destiček – krevní destičky pomáhají srážet vaši krev, aby zabránily nadměrnému krvácení nebo tvorbě modřin, takže si snadněji všimnete, že krvácíte nebo se vám tvoří modřiny.
- Nízký počet červených krvinek – vaše červené krvinky přenášejí kyslík kolem vašeho těla na bílkovině zvané hemoglobin. Pokud máte nízký počet červených krvinek, můžete zaznamenat:
- dušnost
- únava – což je extrémní únava, která se nezlepšuje odpočinkem nebo spánkem
- závrať
- zmatek nebo potíže se soustředěním
- vypadat bledší než obvykle.
Abnormální proteiny
Někteří lidé s lymfomem okrajové zóny sleziny (MZL) mohou také produkovat abnormální proteiny nazývané kryoglobuliny. Tyto proteiny se při nachlazení shlukují, což vede k:
- špatný krevní oběh – můžete si všimnout, že vaše prsty na rukou a nohou zmodrají nebo v nich můžete mít necitlivost nebo mravenčení
- bolesti hlavy
- zmatek
- krvácení z nosu
- rozmazané vidění.
Diagnostika – Jak se diagnostikuje lymfom marginální zóny (MZL).
Diagnostika MZL může trvat několik týdnů, někdy i déle.
Pokud se váš lékař domnívá, že máte lymfom, bude muset zorganizovat řadu důležitých testů. Tyto testy jsou potřebné k potvrzení nebo vyloučení lymfomu jako příčiny vašich příznaků.
Existuje několik různých podtypů MZL, takže můžete mít další testy, abyste zjistili, který z nich máte. To je důležité, protože správa a léčba vašeho podtypu se může lišit od jiných podtypů MZL.
Budete potřebovat jednu nebo více biopsií. Biopsie je postup k odstranění části nebo celé postižené lymfatické uzliny a/nebo vzorku kostní dřeně. Biopsii kontrolují vědci v laboratoři, aby zjistili, zda nedošlo ke změnám, které pomáhají lékaři diagnostikovat MZL. Mezi typy biopsií patří:
Biopsie jádra nebo jemné jehly
Jedná se o zavedení jehly do lymfatické uzliny nebo bulky a odebrání vzorku tkáně. Obvykle se provádí v lokální anestezii, když jste vzhůru.
Pokud je postižená lymfatická uzlina hluboko ve vašem těle, biopsie může být provedena pomocí ultrazvuku nebo specializovaného rentgenového navádění. K tomu budete potřebovat celkovou anestezii a poté budete mít několik stehů.
Biopsie excizních uzlin
To může zahrnovat invazivnější jednodenní chirurgii k odstranění lymfatických uzlin v jiných oblastech vašeho těla, které nelze dosáhnout jehlou. Obvykle se provádí v celkové anestezii a budete mít malou ránu a stehy.
Váš lékař pro vás vybere nejlepší biopsii.
Budete také mít krevní testy, aby lékař mohl lépe porozumět vašemu celkovému zdraví.
Čekání na výsledky
Počítejte s tím, že počkáte několik týdnů, než budete mít všechny testy a dostanete zpět výsledky. Tato čekací doba může být obtížná, ale iMůže vám pomoci vědět, že vzhledem k tomu, že MZL je indolentní lymfom, žádné zpoždění v léčbě během této doby vám nezpůsobí žádnou újmu.
Informujte svého lékaře, pokud pociťujete nové příznaky nebo se během této doby zhoršují. Váš ošetřující tým vám bude schopen nabídnout rady, jak nejlépe zvládat vaše příznaky, zatímco čekáte na výsledky.
Může vám pomoci, když si během této doby budete mít s kým popovídat. Pokud máte člena rodiny nebo přítele, na kterého se můžete obrátit, dejte mu vědět, co se děje a co od něj potřebujete. Lidé často chtějí pomoci, ale nevědí, co mají dělat, nebo se nechtějí vnucovat. Když jim dáte vědět, co potřebujete, pomůže to jim i vám.
Kontakt
Můžete také kontaktovat naši horkou linku sester a promluvit si s některou z našich sester pro péči o lymfomy. Stačí kliknout na tlačítko Kontaktujte nás ve spodní části této stránky. Můžeme vám pomoci tím, že vám zašleme informace nebo vám dáme vědět, jaká podpora je k dispozici. Možná se také budete chtít připojit na jednu z našich stránek sociálních médií a popovídat si s ostatními lidmi žijícími s lymfomem.
Najděte nás na našich sociálních sítích
V závislosti na tom, jaký podtyp má váš lékař podezření, že máte, možná budete potřebovat různé diagnostické testy. Kliknutím na nadpisy níže se dozvíte o diagnostických testech pro každý podtyp.
MALT MZL je často spojen s infekcí, takže váš lékař může chtít provést biopsii z oblasti, pokud má podezření, že máte infekci. To znamená, že k provedení biopsie lze použít různé typy postupů, jako jsou:
Gastroskopie a biopsie: Biopsie žaludku. To zahrnuje umístění tenké hadičky s kamerou, skrz ústa a dolů do trávicího traktu a do žaludku. Gastroskopie se obvykle provádí jako denní procedura.
Bronchoskopie a biopsie: Biopsie vašich plic. Při tomto postupu se do plic umístí tenká hadička s kamerou na konci. To umožňuje lékařům blíže se podívat na tkáň ve vašich dýchacích cestách a plicích a odebrat vzorky. Ve většině případů se jedná o proceduru ve stejný den.
Dechová zkouška: Hledá určité plyny, které mohou být způsobeny různými bakteriemi, jako je H. Pylori. Dostanete lék a po krátkém čekání budete požádáni, abyste dýchali do malého balonkového sáčku. Váš vzorek je poté zkontrolován na přítomnost plynů, které mohou potvrdit infekci.
Test stolice: Odeberete vzorek trusu a ten bude odeslán na patologii k testování na infekci H. pylori.
Žádné další testy pro diagnostiku.
IKromě výše uvedených testů můžete mít také biopsii kostní dřeně, která vám pomůže diagnostikovat MZL sleziny. Je to proto, že další typ rakoviny krve nazývaný Waldenstromova makroglobulinémie má velmi podobné příznaky.
Kostní dřeň poskytne informace, které pomohou potvrdit, že váš lymfom je MZL sleziny spíše než Waldenstromova makroglobulinémie. Ukáže také, zda se rozšířil do vaší kostní dřeně. Biopsie kostní dřeně jsou popsány níže v části „Co znamená staging“.
Staging and Grading Lymfom okrajové zóny (MZL)
Jakmile vám bude diagnostikována MZL, bude mít váš lékař další otázky týkající se vašeho lymfomu. Budou zahrnovat:
- V jaké fázi je vaše MZL?
- Jakou známku máš MZL?
Kliknutím na nadpisy níže se dozvíte více o inscenaci a hodnocení.
Staging znamená, jak velká část vašeho těla je ovlivněna vaší MZL nebo jak daleko se rozšířila od místa, kde poprvé začala.
B-buňky mohou cestovat do jakékoli části vašeho těla. To znamená, že lymfomové buňky (rakovinové B-buňky) mohou také cestovat do jakékoli části vašeho těla. K nalezení těchto informací budete muset provést více testů. Tyto testy se nazývají stagingové testy a když získáte výsledky, zjistíte, zda máte stadium 1 (I), stadium 2 (II), stadium 3 (III) nebo stadium 4 (IV).
Stanovení stádia lymfomu okrajové zóny (MZL)
Vaše fáze bude záviset na:
- Kolik oblastí vašeho těla má lymfom
- Kde je lymfom – jestli je nad, pod nebo na obou stranách vaší bránice
- Zda se lymfom rozšířil do vaší kostní dřeně nebo jiných orgánů, jako jsou vaše játra, plíce, kůže nebo kosti.
*Vaše bránice je kopulovitý sval, který odděluje váš hrudník a břicho.
Stage 1 | je postižena jedna oblast lymfatických uzlin, buď nad bránicí, NEBO pod bránicí* |
Stáž 2 | jsou postiženy dvě nebo více oblastí lymfatických uzlin na stejné straně vaší bránice* |
Stáž 3 | je postižena alespoň jedna oblast lymfatických uzlin nad a alespoň jedna oblast lymfatických uzlin pod bránicí* |
Stáž 4 | lymfom je v mnoha lymfatických uzlinách a rozšířil se do dalších částí vašeho těla (např. kosti, plíce, játra) |
Další informace o vaší fázi
Váš lékař může také mluvit o vaší fázi pomocí písmene, jako je A, B, E, X nebo S. Tato písmena poskytují více informací o příznacích, které máte, nebo o tom, jak je vaše tělo ovlivněno MZL. Všechny tyto informace pomáhají vašemu lékaři najít pro vás nejlepší léčebný plán.
Dopis | Význam | Význam |
A nebo B |
|
|
E & X |
|
|
S |
|
|
Stagingové testy
Chcete-li zjistit, v jaké fázi se nacházíte, můžete být požádáni o provedení některého z následujících stagingových testů:
- Počítačová tomografie (CT) – sken vnitřku hrudníku, břicha nebo pánve.
- Sken pozitronové emisní tomografie (PET) – jedná se o sken celého vašeho těla. Zahrnuje malou jehlu k injekci tekutiny, která způsobí, že buňky lymfomu na obrázku září (nebo vypadají „žhavě“). To pomáhá skenování zachytit umístění, velikost a tvar vašeho lymfomu.
- Lumbální punkce – (Váš lékař vám jehlou odebere vzorek tekutiny z blízkosti vaší páteře. To se provádí, pokud váš lékař potřebuje zkontrolovat, zda váš lymfom není v mozku nebo míše).
- Biopsie kostní dřeně – spočívá v tom, že lékař umístí jehlu do dolní části zad a do kyčelní kosti, kde se tvoří krevní buňky. Během tohoto postupu lékař odebere dva vzorky, včetně:
Aspirát kostní dřeně (BMA): tento test zabere malé množství kapalina nacházející se v prostoru kostní dřeně.
Trepan z aspirátu kostní dřeně (BMAT): Tento test trvá trochu vzorek tkáně kostní dřeně.
Vzorky jsou poté odeslány na patologii, kde jsou kontrolovány na známky lymfomu.
Proces se může lišit v závislosti na tom, kde žijete a kde se léčíte. Obvykle však bude zahrnovat lokální anestetikum k znecitlivění oblasti.
V některých nemocnicích vám může být podávána lehká sedace, která vám pomůže se uvolnit a může vám zabránit vzpomenout si na proceduru. Možná to však nepotřebujete a místo toho můžete mít „zelenou píšťalku“, kterou můžete sát. Tato zelená píšťalka má v sobě lék proti bolesti nazývaný Penthrox nebo methoxyfluran, který během procedury používáte podle potřeby.
Zeptejte se svého lékaře co je k dispozici, abyste se během procedury cítili pohodlněji. Máte-li jakékoli dotazy ohledně jejich rozhodnutí, požádejte je, aby vysvětlili své důvody.
Vaše lymfomové buňky mají odlišný růstový vzorec a vypadají jinak než normální buňky. Stupeň vašeho lymfomu je, jak rychle vaše buňky lymfomu rostou, což ovlivňuje způsob, jakým vypadají pod mikroskopem. Známky jsou stupně 1-4 (nízký, střední, vysoký). Pokud máte lymfom vyššího stupně, vaše buňky lymfomu budou vypadat nejvíce odlišně od normálních buněk, protože rostou příliš rychle, než aby se správně vyvíjely. Přehled známek je níže.
- G1 – nízký stupeň – vaše buňky vypadají téměř normálně. Rostou a šíří se pomalu.
- G2 – střední stupeň – vaše buňky začínají vypadat jinak, ale některé normální buňky existují. Rostou a šíří se mírnou rychlostí.
- G3 – vysoký stupeň – vaše buňky vypadají docela jinak s několika normálními buňkami. Rostou a šíří se rychleji.
- G4 – vysoká kvalita – vaše buňky vypadají nejvíce odlišně od normálních. Rostou a šíří se nejrychleji.
Pro podrobnější informace o diagnóze, stagingu a klasifikaci prosím navštivte naše webová stránka zde.
Pochopení cytogenetiky lymfomu okrajové zóny (MZL).
Genetika je velmi složité a pro mnoho lidí často neznámé téma. Níže se snažíme vysvětlit některé genetiky, o kterých můžete slyšet, když se dozvíte o svém lymfomu. Není důležité, abyste zde všemu plně rozuměli a pamatovali si je. 4 hlavní věci, které chceme, abyste si zapamatovali:
- genetické změny mohou přispět k rozvoji lymfomu
- některé genetiky jsou přítomny při první diagnóze, zatímco jiné se vyvinou později
- typ genetických změn, které máte, může změnit typ léčby, která pro vás bude nejlépe fungovat
- zeptejte se svého lékaře jestliže máte jakékoli genetické změny, které mohou ovlivnit vaši MZL a léčbu
Pokud se chcete dozvědět trochu více, čtěte prosím dále, jinak můžete přeskočit na další sekci.
Cytogenetické testy budou hledat změny ve vašich chromozomech nebo genech. Obvykle máme 23 párů chromozomů a jsou očíslovány podle velikosti. Vaše chromozomy mohou vypadat trochu jinak, když máte lymfom marginální zóny (MZL).
Co jsou geny a chromozomy
- Každá buňka, která tvoří naše tělo, má jádro.
- Uvnitř jádra je 23 párů chromozomů.
- Každý chromozom je vyroben z dlouhých řetězců DNA (deoxyribonukleové kyseliny), které obsahují naše geny.
- Řetězce DNA jsou tvořeny skupinami genů.
- Naše geny poskytují kód potřebný k vytvoření všech buněk a bílkovin v našem těle a říkají jim, jak mají vypadat nebo jednat.
- Změna ve vašich chromozomech nebo genech může být také nazývána genetickou variací nebo mutací.
- Lymfocyty se mohou stát lymfomovými buňkami v důsledku genetických změn v buňkách.
Na vaši biopsii lymfomu se může podívat odborný patolog, aby zjistil, zda nemáte nějaké genové mutace. Pokud máte genetickou variaci, vaše proteiny a buňky nemusí správně fungovat.
Jaké genetické variace se vyskytují u lymfomu marginální zóny (MZL)?
Translokace
Některé mutace, které se mohou v MZL vyskytnout, se nazývají translokace. To je, když se kus dvou různých chromozomů odlomí a vymění si místa. Pokud se jedná o část kratší horní části chromozomu, která se translokovala, je označena písmenem a (p). Pochází-li z delší spodní části, je označeno a (q).
K tomu může být přidáno i číslo, které odkazuje na přesné umístění (nebo gen) na horní nebo spodní části. Například genetická mutace pozorovaná u některých lidí s MZL se nazývá t(11:18) (q21:q21).
To znamená, že úsek ze spodního, dlouhého úseku (q) chromozomů 11 a 18 na 21.st segment (gen), mají vyměněná místa.
Tato translokace je také nazývaná fúze API-2/MALT1 protože gen na 11th chromozom na 21st segment se nazývá API-2 a gen na 21st segment z 18th chromozom se nazývá MALT1.
Mohou se vyskytnout další translokace, které se řídí stejným principem pojmenování.
Trizomie
Trizomie je genetická změna, ke které může dojít, když máte extra kopii části nebo celého jednoho z vašich chromozomů. Ty mohou zahrnovat další kopii vašich 3rd, 7th, 12th nebo 18th chromozóm. Tyto změny jsou zapsány jako trizomie 3, trizomie 7, trizomie 12 nebo trizomie 18.
vymazání
K deleci dochází, když část jednoho z vašich chromozomů, včetně genů na této části, zcela chybí. Když gen chybí, vaše tělo není schopno řídit se pokyny, které by vám gen dal – například říct rakovinovým buňkám, aby přestaly růst.
Příkladem toho je, když dojde k vymazání krátké horní části vašeho 17th chromozóm. Toto se nazývá a del(17p). Chromozom 17p je místo, kde se nachází váš gen p53. p53 je tumor supresorový gen.
Tumor supresorové geny
Nádorové supresorové geny jsou schopny identifikovat, kdy jsou buňky poškozeny a stávají se rakovinnými. Pokud k tomu dojde, nařídí buňce, aby se sama opravila, nebo zemřela – čímž zabrání rozvoji rakoviny včetně lymfomu.
Pokud máte del(17p), poškozené buňky nedostanou tuto zprávu, aby přestaly růst nebo se samy opravily, takže pokračují v růstu a vytvářejí více poškozených buněk, což vede k rakovině.
Léčba lymfomu okrajové zóny (MZL)
Otázky pro vašeho lékaře před zahájením léčby
Může být obtížné vědět, jaké otázky si položit, když zahajujete léčbu. Když nevíte, co nevíte, jak můžete vědět, na co se zeptat?
Správné informace vám mohou pomoci cítit se jistěji a vědět, co můžete očekávat. Může vám také pomoci naplánovat si dopředu to, co můžete potřebovat.
Sestavili jsme seznam otázek, které by se vám mohly hodit. Situace každého je samozřejmě jedinečná, takže tyto otázky nepokrývají vše, ale dávají dobrý začátek.
Kliknutím na níže uvedený odkaz si stáhnete tisknutelný soubor PDF s otázkami pro svého lékaře.
Plánování léčby
Jakmile budou všechny vaše testy a skeny dokončeny, váš lékař je zkontroluje, aby pro vás vybral nejlepší možnou léčbu. V některých onkologických centrech se lékař také setká s týmem specialistů, aby prodiskutovali nejlepší možnost léčby. Toto se nazývá a multidisciplinární tým (MDT) zasedání.
Váš lékař zváží mnoho faktorů o vás a vašem MZL. Rozhodnutí o tom, kdy nebo zda potřebujete zahájit léčbu a jaká léčba je nejlepší, jsou založena na:
- Podtyp MZL, který máte.
- Vaše individuální stadium MZL, genetické změny a příznaky .
- Kolik je vám let a jaká je vaše anamnéza a celkový zdravotní stav.
- Vaše aktuální fyzická a duševní pohoda.
- Jakékoli preference, které máte pro léčbu poté, co vám byly sděleny vaše volby.
Další testy, které můžete potřebovat
Před zahájením léčby mohou být objednány další testy, aby se zajistilo, že vaše srdce, plíce a ledviny jsou schopny léčbu zvládnout. Ty mohou zahrnovat EKG (elektrokardiogram), test plicních funkcí nebo 24hodinový sběr moči.
Váš lékař nebo onkologická sestra vám může vysvětlit plán léčby a možné vedlejší účinky. Mohou také odpovědět na jakoukoli otázku, kterou byste mohli mít. Je důležité, abyste se jich zeptali na vše, čemu nerozumíte nebo se čeho obáváte.
Typy léčby
Níže uvádíme přehled různých typů léčby. Pokud byste chtěli podrobnější informace, podívejte se na naše webové stránky léčby zde.
Možnosti léčby mohou zahrnovat kteroukoli z následujících možností:
Watch and Wait (aktivní sledování)
Mnoho lidí s MZL nemusí potřebovat léčbu hned nebo vůbec. Sledování a čekání je doba, kdy jste aktivně sledováni svým lékařským týmem, ale nepotřebujete léčbu. To je skvělý přístup, pokud je vaše onemocnění stabilní a nezpůsobuje znepokojivé příznaky. MZL může zůstat stabilní s malými až žádnými příznaky po mnoho měsíců nebo let. Váš ošetřující tým vás bude aktivně sledovat pomocí pravidelných schůzek a testů, takže bude schopen včas rozpoznat, zda potřebujete zahájit léčbu. Tento přístup se úspěšně používá u mnoha indolentních lymfomů.
Podpůrná péče
Podpůrná péče vám pomůže lépe se vyrovnat s vaší nemocí, léčbou a obavami. Může zahrnovat:
- poskytování léčby ke zvládnutí vedlejších účinků.
- které vám pomohou s plánováním vašich potřeb zdravotní péče.
- podporu, která vám pomůže dobře žít s vaším lymfomem.
- které vám pomohou získat přístup k vašim oprávněním Super nebo Centrelink.
- podpora imunitního systému pomocí léků, jako je Intragam (protilátky) nebo vakcíny. Ne všechny vakcíny jsou bezpečné nebo účinné, když se necháváte léčit, proto se před očkováním poraďte se svým ošetřujícím týmem.
Různí zdravotníci, kteří mohou poskytovat podpůrnou péči
- svého místního praktického lékaře (GP)
- sociální pracovníci
- fyzioterapeut
- pracovních terapeutů
- psycholog nebo poradce
- tým paliativní péče
- hematologicko-onkologický ošetřující tým.
V závislosti na tom, kde se léčíte, mohou být k dispozici různé služby. Zeptejte se své sestry nebo lékaře o tom, jaká podpůrná péče je vám k dispozici.
Radiační léčba (radioterapie)
Radioterapie využívá záření k zabíjení rakovinných buněk. Je to jako vysokoenergetické rentgenové záření a provádí se každý den, obvykle od pondělí do pátku po dobu několika týdnů. Může být použit k léčbě rakoviny, pomoci vám dostat se do remise nebo ke zvládnutí některých příznaků.
antibiotika
Některé MALT lymfomy lze léčit antibiotiky, protože lymfom často přestane růst, jakmile je infekce léčena. To je běžné u žaludečních MALT způsobených infekcemi H. pylori nebo u nežaludečních MALT, kde je příčinou infekce v očích nebo kolem očí.
Chirurgie
K úplnému odstranění lymfomu lze použít chirurgický zákrok. To může být potřeba, pokud máte slezinný lymfom k odstranění celé sleziny. Tato operace se nazývá splenektomie. Může vám být také nabídnuta operace, pokud máte jiný podtyp MZL a lymfom je pouze v jedné malé oblasti vašeho těla.
Chemoterapie (chemoterapie)
Chemo může být podán jako tableta a/nebo podán jako kapka (infuze) do žíly (do krevního řečiště) na onkologické klinice nebo v nemocnici. Několik různých chemoterapií lze kombinovat s jinou léčbou. Chemo zabíjí rychle rostoucí rakovinné buňky, ale může také ovlivnit vaše dobré buňky, které rychle rostou, což způsobuje vedlejší účinky.
Monoklonální protilátka (MAB)
Na onkologické klinice nebo v nemocnici můžete dostat infuzi MAB. MAB se připojují k buňce lymfomu a přitahují k rakovině další bílé krvinky a proteiny bojující proti onemocnění. To pomáhá vašemu vlastnímu imunitnímu systému bojovat proti MZL.
Chemoimunoterapie
Chemoterapie kombinovaná s monoklonální protilátkou (například rituximab).
Cílená terapie
Můžete je užívat jako tabletu nebo infuzi do žíly. Orální terapie mohou být užívány doma, i když některé vyžadují krátký pobyt v nemocnici. Pokud máte infuzi, můžete ji dostat na denní klinice nebo v nemocnici. Cílené terapie se připojují k buňce lymfomu a blokují signály, které potřebuje k růstu a produkci více buněk. To zastaví růst rakoviny a způsobí odumření buněk lymfomu.
Transplantace kmenových buněk (SCT) / Transplantace kostní dřeně
Pokud jste prodělal(a) předchozí léčbu a během krátké doby došlo k relapsu, může vám být nabídnuta transplantace kmenových buněk (dospělí a děti) nebo transplantace kostní dřeně (děti). Ne pro každého to však bude vhodná varianta. Jedná se o složité postupy a můžete se o nich dozvědět více zde.
Léčba první linie
Zahájení terapie
Možná nebudete potřebovat léčbu, když je vám poprvé diagnostikována MZL. Místo toho můžete jít na hlídku a čekat. To je běžné u lidí s onemocněním ve stádiu 1 nebo 2 a dokonce i u některých lidí s onemocněním ve stádiu 3, pokud je stabilní a nezpůsobuje vám příznaky.
V některých případech zahájíte léčbu. Léčba je pro vás pravděpodobně možností, pokud máte pokročilé stádium MZL, pociťujete příznaky nebo pokud se vaše onemocnění začalo zhoršovat poté, co jste na hlídce a čekání. Když léčbu zahájíte poprvé, nazývá se to terapie první linie.
Pokud znáte název léčby, kterou budete dostávat, můžete ji najít více informací zde.
Lymfom marginální zóny žaludku (MZL)
Věřte nebo ne, standardní léčbou první linie žaludečního MALT MZL jsou antibiotika. Je to způsobeno bakteriemi (H. pylori). Zbavením se H. pylori se také obvykle vyléčí žaludeční MALT MZL. H. Pylori je však docela tvrdohlavá bakterie a může být obtížné se jí zbavit. Budete potřebovat kombinaci antibiotik po dobu několika týdnů, abyste se zbavili H. Pylori.
Pravděpodobně budete mít také jiný typ léků nazývaný inhibitor protonové pumpy. Příklady inhibitorů protonové pumpy zahrnují pantoprazol, omeprazol a esomeprazol. Podávají se, aby pomohly opravit jakékoli žaludeční vředy nebo reflux, které máte z infekce.
Může trvat dlouho, možná roky, než lymfom po léčbě antibiotiky vymizí. Když však infekce zmizí, lymfom by během této doby neměl růst a možná nebudete potřebovat žádnou další léčbu. Pravděpodobně budete pokračovat ve sledování a čekat, aby váš lékařský tým mohl sledovat váš pokrok.
Mohou vám být nabídnuty další možnosti léčby
- Watch and Wait (aktivní sledování)
- Radiační léčba (radioterapie)
- Chirurgie
- Monoklonální protilátka (MAB) – rituximab, s chemoterapií nebo bez ní
- Chemoimunoterapie
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici.
Lymfom okrajové zóny nežaludečního MALT (MZL)
- Antibiotika – pokud máte lymfom kolem očí
- Watch and Wait (aktivní sledování)
- Chirurgie – pokud lymfom postihuje pouze jednu část vašeho těla, jako jsou plíce nebo prsa
- Radiační léčba (radioterapie)
- Chemoterapie (chemoterapie)
- Monoklonální protilátka (MAB)
- Chemoimunoterapie
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici.
Počáteční fáze
- Watch and Wait (aktivní sledování)
- Radiační léčba (radioterapie)
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici
Pokročilá fáze
- Chemoterapie (chemoterapie)
- Monoklonální protilátka (MAB)
- Chemoimunoterapie
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici
- Watch and Wait (aktivní sledování)
- Radiační léčba (radioterapie)
- Chemoterapie (chemoterapie)
- Monoklonální protilátka (MAB)
- Chemoimunoterapie
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici
Léčba druhé linie a průběžná léčba
Co se stane, když dojde k recidivě?
Po léčbě pravděpodobně přejdete do remise. Remise je období, kdy ve vašem těle nezůstaly žádné známky MZL, nebo kdy je MZL pod kontrolou a nepotřebuje léčbu. Remise může trvat mnoho let, ale nakonec se MZL obvykle vrátí (relapsy). V závislosti na tom, jak dlouho jste byli v remisi, vám může být nabídnuta znovu stejná léčba nebo jiná léčba.
Refrakterní lymfom okrajové zóny (MZL)
Ve vzácných případech nemusíte dosáhnout remise pomocí léčby první volby. Když k tomu dojde, vaše MZL se nazývá „refrakterní“. Pokud máte refrakterní MZL, lékař vám nabídne jiný lék.
Léčba relabujícího nebo refrakterního lymfomu se nazývá terapie druhé linie. Cílem léčby druhé linie je uvést vás opět do remise.
Pokud máte další remisi, pak relaps a máte další léčbu, tyto další léčby se nazývají terapie třetí linie, terapie čtvrté linie a tak dále.
Tento vzorec se může opakovat po mnoho let.
Kliknutím na nadpisy níže zjistíte, jaké druhy léčby vám mohou být nabídnuty.
- Sledujte a čekejte
- antibiotika
- Záření
- Monoklonální protilátka (MAB)
- Chemoterapie
- Chemoimunoterapie
- Cílená léčba (jako je zanubrutinib, pokud jste dříve podstoupili cílenou léčbu CD20+, jako je rituximab nebo obinutuzumab)
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici.
- Watch and Wait (aktivní sledování)
- Chemoterapie (chemoterapie)
- Monoklonální protilátka (MAB)
- Chemoimunoterapie
- Cílená léčba (jako je zanubrutinib, pokud jste dříve podstoupili cílenou léčbu CD20+, jako je rituximab nebo obinutuzumab)
- Transplantace kmenových buněk (SCT)
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici.
- Watch and Wait (aktivní sledování)
- Splenektomie – operace
- Chemoterapie (chemoterapie)
- Monoklonální protilátka (MAB)
- Chemoimunoterapie
- Cílená léčba (jako je zanubrutinib, pokud jste dříve podstoupili cílenou léčbu CD20+, jako je rituximab nebo obinutuzumab)
- Transplantace kmenových buněk (SCT)
- Možné klinické studie, pokud jsou způsobilé – promluvte si se svým ošetřujícím týmem o tom, jaké klinické studie jsou k dispozici.
Nežádoucí účinky léčby lymfomu okrajové zóny (MZL).
Léčba má mnoho různých vedlejších účinků a závisí na tom, jaká léčba byla podána. Ošetřující lékař a/nebo onkologická sestra vám mohou před léčbou vysvětlit konkrétní vedlejší účinky.
Jedním z častých vedlejších účinků lymfomu a jeho léčby je nízký krevní obraz. Níže uvedená tabulka poskytuje přehled těchto krvinek a příznaků.
Bílé krvinky | Červené krvinky | Destičky | |
Lékařské jméno | Neutrofily a lymfocyty | Erytrocyty | Destičky |
Co dělají? | Bojujte s infekcí | Noste kyslík | Přestaňte krvácet |
Jak se nazývá nedostatek? | Neutropenie a lymfopenie | Anémie | Trombocytopenie |
Jak to ovlivní moje tělo? | Dostanete více infekcí a můžete mít potíže se jich zbavit i při užívání antibiotik. | Můžete mít bledou pokožku, cítit se unavení, dušný, chladný a závratě. | Můžete si snadno udělat modřiny nebo mít krvácení, které se rychle nezastaví, když se pořezáte. |
Co udělá můj ošetřující tým, aby to napravil? |
|
|
|
If všechno máte nízké krvinky, tomu se říkápancytopenie'. Ymožná budete muset jít do nemocnice kvůli léčbě, která vám pomůže zlepšit hladinu krevního obrazu.
Další časté vedlejší účinky léčby lymfomu okrajové zóny (MZL).
- Nevolnost v žaludku (nauzea) a/nebo zvracení.
- Bolest v ústech (mukositida). Můžete také zaznamenat změnu v chuti jídla a nápojů.
- Střevní problémy, jako je zácpa nebo průjem.
- Únavě nebo nedostatku energie nepomáhá odpočinek ani spánek (únava).
- Svalové bolesti a bolesti (myalgie).
- Bolesti kloubů (artralgie).
- Ztráta a/nebo řídnutí vlasů (alopecie).
- Zamlženost mysli a potíže se zapamatováním věcí (chemomozek).
- Změněné pocity v rukou a nohou, jako je brnění, mravenčení nebo bolest (neuropatie).
- Snížená plodnost nebo předčasná menopauza (změna života).
Pro více informací o konkrétních vedlejších účincích a o tom, jak je můžete zvládnout, klikněte na tlačítko níže.
Klinické Studie
Existuje mnoho možností léčby, které jsou testovány v klinických studiích po celém světě pro pacienty s MZL. My doporučte, abyste se kdykoli, kdy potřebujete zahájit novou léčbu, zeptali svého lékaře na klinické studie, na které můžete mít nárok.
Klinické studie jsou důležité pro nalezení nových léků nebo kombinací léků pro zlepšení léčby MZL v budoucnu.
Mohou vám také nabídnout možnost vyzkoušet nový lék, kombinaci léků nebo jinou léčbu, kterou byste mimo zkoušku nemohli získat. Máte-li zájem o účast v klinické studii, zeptejte se svého lékaře, na jaké klinické studie máte nárok.
Pro více informací o klinických studiích si prosím přečtěte naše 'Pochopení klinických studií' informační list nebo navštivte naše webové stránky.
Prognóza a přežití – život s lymfomem marginální zóny (MZL)
Prognóza
Prognóza se týká toho, jak se očekává, že se vaše MZL bude chovat a reagovat na léčbu. Většina indolentních lymfomů, včetně MZL, se vyvíjí pomalu po dlouhou dobu. Obvykle dobře reagují na léčbu, ale často nejsou vyléčitelné. Mnoho lidí však žije dobře bez příznaků po dlouhou dobu. Je velká šance, že budete žít normální život.
Vaše vlastní prognóza je velmi individuální věc a bere v úvahu mnoho faktorů včetně vašeho věku, celkového zdraví, genetiky, reakce na léčbu a přístupu k péči.
Zeptejte se svého lékaře o své vlastní prognóze a o tom, co očekávají, že od své léčby získáte.
Přežití – život s rakovinou
Přežití se týká lidí, kteří byli diagnostikováni s rakovinou v kterémkoli okamžiku jejich života. Začíná v době, kdy jste diagnostikováni, a pokračuje po celý váš život. Cílem přežití u lymfomu je zajistit, abyste žili s nejlepší kvalitou života.
Zdravý životní styl nebo některé změny životního stylu po léčbě mohou být velkou pomocí pro vaše uzdravení. Je mnoho věcí, které můžete udělat, abyste s MZL dobře žili. Máme řadu informačních listů s užitečnými informacemi o tom, jak dobře žít s lymfomem. Odkazy na ně jsou ve spodní části této sekce.
Mnoho lidí po diagnóze nebo léčbě rakoviny zjistí, že se jejich cíle a priority v životě mění. Poznání toho, co je vaším „novým normálem“, může chvíli trvat a být frustrující. Očekávání vaší rodiny a přátel se mohou lišit od vašich. Můžete se cítit izolovaní, unavení nebo máte různé emoce, které se mohou každý den měnit.
Hlavní cíle přežití
Hlavními cíli přežití je pomoci vám:
- být co nejaktivnější ve své práci, rodině a dalších životních rolích.
- zmírnit vedlejší účinky a příznaky rakoviny a její léčbu.
- identifikovat a zvládnout jakékoli pozdní vedlejší účinky.
- pomůže vám udržet si co největší nezávislost.
- zlepšit kvalitu svého života a udržet si dobré duševní zdraví.
Rehabilitace rakoviny
Mohou vám být doporučeny různé typy rehabilitace rakoviny. To může znamenat kteroukoli z široké škály služeb, jako jsou:
- fyzikální terapie pro léčbu bolesti nebo pro zlepšení vašeho pohybu.
- plánování výživy a cvičení.
- emoční, kariérní a finanční poradenství.
V našich informačních listech níže máme několik skvělých tipů, jak dobře žít s lymfomem:
- Strach z recidivy rakoviny a úzkost ze skenování
- Řízení spánku a lymfom
- Cvičení a lymfom
- Únava a lymfom
- Sexualita a intimita
- Emoční dopad diagnostiky a léčby lymfomu
- Emocionální dopad života s lymfomem
- Emocionální dopad lymfomu po ukončení léčby lymfomu
- Péče o někoho s lymfomem
- Emocionální dopad relabujícího nebo refrakterního lymfomu
- Doplňkové a alternativní terapie: Lymfom
- Péče o sebe a lymfom
- Výživa a lymfom
Transformovaný lymfom
Transformovaný lymfom je stav, kdy se indolentní – pomalu rostoucí lymfom změní a „přemění“ na agresivní – nebo rychle rostoucí lymfom. To je u MZL velmi vzácné, vyskytuje se u méně než 1 osoby na každých 100,000 XNUMX osob s MZL. Pokud se vaše MZL transformuje, více informací naleznete na zde transformovaný lymfom.
