An allogen stamcellstransplantation är en intensivbehandling där du får en transplantation av donatorns (någon annans) stamceller. Detta är annorlunda än när en patient får tillbaka sina egna celler, vilket kallas en autolog stamcellstransplantation. Detta diskuteras på en annan sida.
Översikt över allogena stamcellstransplantationer?
Dr Amit Khot, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
Peter MacCallum Cancer Center och Royal Melbourne Hospital
Allogen stamcellstransplantation använder stamceller som samlats in från en donator (någon annan) för att ersätta dina egna stamceller. Detta görs för att behandla lymfom som är refraktärt (svarar inte på behandling) eller skov (lymfom som fortsätter att komma tillbaka. De flesta personer med lymfom behöver inte en stamcellstransplantation. Vid lymfom är allogena (donator) transplantationer mycket sällsynta än autologa ( själv) transplantationer.
Lymfom är en cancer i lymfocyter. Lymfocyter är en typ av vita blodkroppar som utvecklas från stamceller. Målet med kemoterapi är att utrota lymfomcellerna och alla stamceller som potentiellt kan växa upp till lymfom. När de dåliga cellerna är utrotade kan nya celler växa tillbaka som förhoppningsvis inte är cancerframkallande.
När det gäller personer som har återfall eller refraktärt lymfom fungerar detta inte – fler lymfom fortsätter att växa trots behandlingen. Att därför utrota stamcellerna med mycket höga doser kemoterapi och sedan ersätta den personens stamceller med någon annans kan resultera i ett nytt immunförsvar där donatorns stamceller tar över rollen att producera blodkroppar som inte förvandlas till lymfom.
Målet med en stamcellstransplantation
Det finns ett antal anledningar till varför lymfompatienter kan behöva en stamcellstransplantation som inkluderar:
- För att behandla lymfompatienter som är i remission, men de har en "hög risk" att deras lymfom kommer tillbaka
- Lymfomet har kommit tillbaka efter initial standardbehandling i första linjen, så mer intensiv (starkare) kemoterapi används för att få dem tillbaka till remission (ingen detekterbar sjukdom)
- Lymfomet är refraktärt (har inte svarat helt) på standardbehandling i första linjen i syfte att uppnå en remission
Det allogena stamcellstransplantatet kan ge två funktioner
- De mycket höga doserna av kemoterapi eliminerar lymfomet och de nya donatorcellerna ger ett sätt för immunsystemet att återhämta sig, vilket minskar tiden som immunsystemet är ur funktion. De nya donatorcellerna tar över rollen som immunsystemets funktion och produktion av friska blodkroppar, såsom lymfocyter. Givarstamcellerna ersätter de dysfunktionella stamcellerna hos patienten.
- Graft kontra lymfom effekt. Det är när donatorstamcellerna (kallas transplantatet) känner igen eventuella kvarvarande lymfomceller och attackerar dem och förstör lymfomet. Detta är en positiv effekt där donatorstamcellerna hjälper till att behandla lymfomet. Det är viktigt att notera att denna graft kontra lymfomeffekt inte alltid händer så här. Lymfomet kan vara resistent mot donatorns stamceller, eller så kan mottagarens kropp (kallas värden) slåss mot donatorcellerna (kallas transplantatet) vilket resulterar i transplantat kontra värdsjukdom (en komplikation av allogen transplantation).
Processen för en allogen stamcellstransplantation har fem steg
Dr Amit Khot, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
Peter MacCallum Cancer Center och Royal Melbourne Hospital
- Förberedelser: detta inkluderar blodprover för att fastställa vilken typ av celler du behöver. Ibland behöver människor ha "räddnings"-kemoterapi för att försöka minimera lymfomet före transplantationen.
- Stamcellssamling: detta är processen för att skörda stamceller, eftersom en allogen transplantation kommer från en donator måste det medicinska teamet hitta en matchning för transplantationen.
- Konditionsbehandling: detta är kemoterapi, målterapi och immunterapi som administreras i mycket höga doser för att eliminera alla lymfom
- Återinfusion av stamceller: när högdosbehandlingarna har administrerats administreras stamcellerna som tidigare samlats in från givaren.
- Engraftment: detta är den process genom vilken donatorstamcellerna sätter sig i kroppen och tar över immunsystemets funktion.
Förberedelse för behandling
Det kommer att krävas mycket förberedelser inför en stamcellstransplantation. Varje transplantation är annorlunda och transplantationsteamet bör organisera allt för patienten. Några av förberedelserna att förvänta sig kan inkludera:
Införandet av en central linje
Om patienten inte redan har en central linje, kommer en sådan att införas före transplantationen. En central linje kan vara antingen en PICC (perifert införd central kateter). Det kan vara en CVL (central venlinje). Läkaren avgör vilken central linje som är bäst för patienten.
Centrallinjen ger ett sätt att få många olika mediciner samtidigt. Patienter behöver i allmänhet massor av olika mediciner och blodprov under transplantation och en central linje hjälper sjuksköterskorna att bättre hantera vården av patienten.
Kemoterapi
Högdoskemoterapi ges alltid som en del av transplantationsprocessen. Den höga dosen kemoterapi kallas konditionsterapi. Utanför den höga dosen kemoterapi behöver vissa patienter bärgningskemoterapi. Bärgningsterapi är när lymfomet är aggressivt och måste minskas innan resten av transplantationsprocessen kan fortsätta. Namnet bärga kommer från att försöka rädda kroppen från lymfomet.
Omplacering för behandling
Endast vissa sjukhus i Australien kan utföra allogen stamcellstransplantation. På grund av detta kan de behöva flytta från sitt hem till ett område närmare sjukhuset. De flesta transplantationssjukhus har patientboenden som patienten och en vårdare kan bo i. Prata med socialsekreteraren på din behandlingscentral för att få reda på boendealternativ.
Fertilitetsbevarande
Stamcellstransplantation kommer att påverka patientens förmåga att få barn. Det är viktigt att alternativ som finns tillgängliga för att bevara fertiliteten diskuteras.
Praktiska tips
Att ha en stamcellstransplantation innebär vanligtvis en lång sjukhusvistelse. Det kan vara bra att packa några av dessa saker:
- Flera par mjuka, sköna kläder eller pyjamas och massor av underkläder.
- Tandborste (mjuk), tandkräm, tvål, skonsam fuktkräm, skonsam deodorant
- Din egen kudde (varmtvätta ditt örngott och eventuella personliga filtar/slängmattor före sjukhusinläggning – varmtvätt dem för att minska bakterier eftersom ditt immunförsvar kommer att vara mycket sårbart).
- Tofflor eller bekväma skor och gott om par strumpor
- Personliga föremål för att lysa upp ditt sjukhusrum (ett foto av dina nära och kära)
- Underhållningsartiklar som böcker, tidningar, korsord, iPad/laptop/surfplatta. Sjukhuset kan vara väldigt tråkigt om man inte har något att göra.
- En kalender för att hålla reda på datumet, långa sjukhusinläggningar kan sudda ut alla dagar tillsammans.
HLA och vävnadstypning
Vid en allogen stamcellstransplantation (donator) organiserar transplantationskoordinatorn ett sökande efter en lämplig stamcellsdonator. En allogen stamcellstransplantation är mest sannolikt framgångsrik om donatorns celler stämmer överens med patienten. För att kontrollera detta kommer patienten att få ett blodprov som kallas vävnadstypning som tittar på olika proteiner på ytan av cellerna som kallas humana leukocytantigener (HLA).
Allas celler gör HLA-proteiner för att hjälpa immunsystemet att känna igen celler som hör hemma i kroppen och känna igen celler som inte hör hemma.
Det finns massor av olika typer av HLA och det medicinska teamet försöker hitta en donator vars HLA-typer matchar ägaren så nära som möjligt.
Om möjligt försöker de också se till att patienten och donatorn har exponerats för samma virus, även om detta är mindre viktigt än HLA-matchning.
Bröder eller systrar har mest sannolikt HLA-proteiner som liknar patienten. Cirka 1 av 3 personer har en bror eller syster som passar bra. Om en patient inte har några bröder eller systrar, eller om de inte är en bra matchning, kommer det medicinska teamet att söka efter en frivillig donator vars HLA-typ matchar patienterna så nära som möjligt. Detta är känt som en matchad icke-relaterad donator (MUD) och miljontals frivilliga är registrerade i de nationella och globala stamcellsregistren.
Om en matchad icke-relaterad donator (MUD) inte hittas för patienten, kan det vara möjligt att använda andra stamcellerskällor. Dessa inkluderar:
- En släkting vars HLA-typ hälften matchar din: detta kallas en "haploidentisk" givare
- Navelsträngsblod från en icke-närstående givare: navelsträngsblod behöver inte vara lika nära anpassat till din HLA-typ som andra källor till stamceller. Det är mer sannolikt att det används för barn än vuxna eftersom det innehåller färre stamceller än andra källor. Register över lagrat navelsträngsblod finns tillgängliga.
Samling av stamceller
Det finns två sätt som en donator kan donera stamceller.
- Insamling av stamceller från perifert blod
- Donation av benmärgsblodstamceller
Donation av stamceller från perifert blod
Perifera stamceller samlas in från den perifera blodströmmen. Inför perifer stamcellsinsamling får de flesta människor injektioner av tillväxtfaktor. Tillväxtfaktorer stimulerar produktionen av stamceller. Detta hjälper stamceller att flytta från benmärgen, in i blodomloppet, redo för insamling.
Insamlingen sker genom att stamceller separeras från resten av blodet och processen använder en aferesmaskin. En aferesmaskin kan separera olika komponenter i blodet och kan separera ut stamcellerna. När blodet har färdats genom celluppsamlingsfasen går det tillbaka in i kroppen. Denna process tar flera timmar (ungefär 2 – 4 timmar). Donatorn kan gå hem efter ingreppet, men kan behöva återvända nästa dag om inte tillräckligt med celler samlades in.
Aferes är mindre invasiv än benmärgsinsamling och det är delvis därför det är den föredragna metoden för stamcellsinsamling.
Vid allogena (donator) transplantationer genomgår givaren aferes för mottagaren och denna insamling sker så nära transplantationsdagen som möjligt. Eftersom dessa stamceller kommer att levereras färska till mottagaren på transplantationsdagen.
Donation av stamceller från benmärg
Det mindre vanliga sättet att samla in stamceller är en benmärgsskörd. Det är här stamcellerna dras ut från benmärgen under narkos. Läkare sätter in en nål i ett ben i bäckenområdet, som kallas höftbenskammen. Benmärgen dras ut från bäckenet, genom nålen och denna benmärg filtreras sedan och lagras fram till dagen för transplantationen.
Navelsträngsblod donationen kommer från den allmänna sladdbanken där en donation av stamceller från blodet som lämnats kvar i navelsträngen och moderkakan efter att ett barn föds har donerats och lagrats.
Hur aferes fungerar
Bearbeta/bevara stamceller eller benmärg
Stamceller som samlas in för allogen (donator) transplantation, samlas in omedelbart före användning och lagras inte under någon längre tid.
Stamceller som samlats in för autolog (själv)transplantation, bevaras i allmänhet och förvaras i en frys tills de är klara för användning.
konditionering
Patienter som genomgår en transplantation får först behandling som kallas konditioneringsregimen. Detta är högdosbehandling som ges dagarna innan stamcellerna infunderas. Konditioneringsterapi kan innefatta kemoterapi och ibland strålbehandling. De två målen med konditionsterapi är:
- För att döda så mycket lymfom som möjligt
- Minska stamcellspopulationen
Det finns många olika kombinationer av kemoterapi, strålbehandling och immunterapi som kan användas i konditioneringsregimer. Det finns olika intensiteter av konditionsbehandling, de är:
- Full intensitet myeloablativ konditionering
- Icke myeloablativ konditionering
- Konditionering med reducerad intensitet
I alla kurer är behandlingen intensiv och som ett resultat dör många friska celler tillsammans med lymfomet. Valet av regim kommer att bero på typen av lymfom, behandlingshistoria och andra individuella faktorer som ålder, allmän hälsa och kondition. Det behandlande teamet kommer att diskutera med patienten vilken konditionering som är lämplig för patienten.
Vid en allogen transplantation kan patienter läggas in på sjukhus så tidigt som 14 dagar före transplantationen. Varje patientfall är olika och din läkare kommer att informera dig om när du kommer att läggas in. Patienterna stannar kvar på sjukhus var som helst från 3 – 6 veckor efter transplantationen. Detta är en riktlinje; varje transplantation är annorlunda, och vissa människor behöver mer medicinsk vård under längre tid än 6 veckor.
Om du genomgår en allogen stamcellstransplantation med stamceller från en icke-närstående eller större felaktig givare, kan du behöva konditioneringsbehandling med högre intensitet.
Du kan ha en annan konditioneringsbehandling om du genomgår en allogen transplantation med stamceller från navelsträngsblod eller från en halvmatchad släkting.
Du kan få tillgång till detaljerad information om konditioneringsregimer på Eviq hemsida.
Återinfusion av stamceller
Efter att den intensiva konditionerande kemoterapin har avslutats återinfunderas stamcellerna. Dessa stamceller börjar sakta producera nya, friska blodkroppar. Så småningom kommer de att producera tillräckligt med friska celler för att återbefolka hela benmärgen och fylla på alla blod- och immunceller.
Att återinfundera stamcellerna är en enkel procedur. Det liknar en blodtransfusion. Cellerna ges genom en linje in i mittlinjen. Dagen då stamcellerna återinfunderas kallas "Day Zero".
Med alla medicinska ingrepp finns det en risk att få en reaktion på stamcellsinfusionen. För de flesta finns ingen reaktion, men andra kan uppleva:
- Att må illa eller vara sjuk
- Dålig smak eller brännande känsla i munnen
- Högt blodtryck
- Allergisk reaktion
- Infektion
Vid allogena stamcellstransplantationer, eftersom dessa donerade celler tar fäste (eller ympar in) i mottagaren (patienten). De börjar fungera som en del av immunsystemet och kan attackera lymfomcellerna. Detta kallas graft-versus lymfomeffekt.
I vissa fall, efter allogen transplantation, attackerar donatorcellerna även patientens friska celler. Det här kallas graft-versus-host-sjukdom (GVHD).
Enymping av dina stamceller
Engraftment är när de nya stamcellerna gradvis börjar ta över som de primära stamcellerna. Detta inträffar vanligtvis cirka 2 – 3 veckor efter infusionen av stamceller men kan ta längre tid, särskilt om de nya stamcellerna kommer från navelsträngsblod.
Medan de nya stamcellerna transplanteras löper du en mycket hög risk att få en infektion. Människor måste i allmänhet ligga kvar på sjukhus under denna period, eftersom de kan bli sjuka och måste kunna få behandling direkt.
Medan du väntar på att dina blodvärden ska förbättras kan du ha några av följande behandlingar för att stödja din återhämtning:
- Blodtransfusioner - för lågt antal röda blodkroppar (anemi)
- Trombocyttransfusioner - för låga blodplättsnivåer (trombocytopeni)
- Antibiotika – mot bakterieinfektioner
- Antiviral medicin – mot virusinfektioner
- Antisvampmedicin – mot svampinfektioner
Engraftment syndrom
Efter att ha fått de nya stamcellerna utvecklar vissa personer följande symtom 2-3 veckor senare, vanligtvis runt tidpunkten för cellinplantering:
- Feber: hög temperatur på 38 grader eller över
- Ett rött utslag
- Diarre
- Vätskeretention
Detta kallas "engraftment syndrome". Det är vanligare efter en själv (autolog) stamcellstransplantation än en donator (allogen) stamcellstransplantation.
Det är en vanlig biverkning av transplantation och behandlas med steroider. Dessa symtom kan också orsakas av andra faktorer, inklusive kemoterapi, och kanske inte är ett tecken på engraftment syndrom.
Några vanliga sjukhusprotokoll under en transplantation inkluderar:
- Du vistas vanligtvis på ett sjukhusrum på egen hand under hela din vistelse
- Sjukhuset städas regelbundet och lakan och örngott byts varje dag
- Du kan inte ha levande växter eller blommor i ditt rum
- Sjukhuspersonal och besökare måste tvätta händerna innan de går in i ditt rum
- Ibland kan besökare och sjukhuspersonal behöva bära handskar, klänningar eller förkläden och ansiktsmasker när de besöker dig
Folk ska inte besöka dig om de mår dåligt - Barn under en viss ålder kanske inte får komma på besök alls – även om vissa sjukhus tillåter dem om barnen mår bra
När dina blodvärden har återhämtat sig och patienten mår bra kan de åka hem. Efter denna tid kommer de att följas upp noga av det medicinska teamet.
Komplikationer från stamcellstransplantation
Graft Versus Host Disease (GvHD)
Graft-versus-host-sjukdom (GvHD) är en vanlig komplikation av en allogen stamcellstransplantation. Det händer när:
- Donator-T-cellerna (även kallade "transplantatet") känner igen antigener på andra celler i mottagarens kropp (kallad "värd") som främmande
- Efter att ha känt igen dessa antigener attackerar donator-T-cellerna cellerna i sin nya värd.
Denna effekt kan vara användbar när de nya donator-T-cellerna attackerar de återstående lymfomcellerna (kallad graft-versus-lymfomeffekt). Tyvärr kan donator-T-cellerna också attackera friska vävnader. Detta kan orsaka allvarliga biverkningar.
För det mesta orsakar GvHD milda till måttliga symtom, men ibland kan det vara allvarligt och till och med livshotande. Före och efter transplantationen ges patienterna behandling för att minska risken att utveckla GvHD. Transplantationsteamet övervakar patienten noggrant för eventuella tecken på GvHD så att de kan behandla det så tidigt som möjligt om det utvecklas.
GvHD klassas som "akut" eller "kronisk" beroende på tecken och symtom.
Risk för infektion
Efter en stamcellstransplantation kommer de höga doserna av kemoterapi att ha eliminerat många vita blodkroppar, inklusive en vita blodkropp som kallas neutrofiler. En låg nivå av neutrofiler kallas neutropeni. Långvarig neutropeni gör att någon löper en mycket hög risk att utveckla en infektion. Infektionerna kan behandlas, men om de inte upptäcks tidigt och behandlas omedelbart kan de vara livshotande.
När de är på sjukhus, omedelbart efter stamcellstransplantationen, kommer det behandlande teamet att vidta försiktighetsåtgärder för att förhindra att infektioner utvecklas samt noggrant övervaka för tecken på infektion. Även om många försiktighetsåtgärder vidtas för att minska risken att drabbas av en infektion, kommer de flesta patienter som har en allogen stamcellstransplantation att få en infektion.
Under de första veckorna efter transplantationen löper patienterna störst risk att utveckla en bakteriell infektion. Sådana infektioner inkluderar blodomloppsinfektioner, lunginflammation, infektioner i matsmältningssystemet eller hudinfektioner.
Under de närmaste månaderna löper patienterna störst risk att utveckla virusinfektioner och dessa kan vara virus som låg vilande i kroppen före transplantationen och kan blossa upp när immunförsvaret är lågt. De ger inte alltid symtom. Regelbundna blodprover efter transplantationen kommer att göras för att säkerställa att en uppblossning av en virusinfektion som kallas cytomegalovirus (CMV) upptäcks tidigt. Om ett blodprov visar att CMV är närvarande – även om det saknas symtom – kommer patienten att behandlas med antivirala läkemedel. Mer än en behandlingskur kan behövas och denna behandling kan förlänga sjukhusvistelsen.
Blodvärdet börjar stiga mellan 2 till 4 veckor efter en allogen stamcellstransplantation. Det kan dock ta många månader, eller ibland till och med år, för immunförsvaret att återhämta sig helt.
När man skrivs ut från sjukhuset bör det medicinska teamet ge råd om vilka tecken på infektion man bör se upp för och vem man ska kontakta om det finns en möjlig infektion eller något annat som kan vara ett bekymmer för patienten.
Biverkningar av mycket hög dos kemoterapi
Patienter kommer sannolikt att uppleva biverkningar från högdosbehandling mot cancer. Följande biverkningar kan vara vanliga och mer information finns i bieffekter avsnitt
- Oral mukosit (ont i munnen)
- Anemi (lågt antal röda blodkroppar)
- Trombocytopeni (lågt antal trombocyter)
- Illamående och kräkningar
- Problem med matsmältningskanalen (diarré eller förstoppning)
Graftfel
Transplantatfel uppstår om de transplanterade stamcellerna misslyckas med att bosätta sig i benmärgen och bilda nya blodkroppar. Det betyder att blodsiffrorna inte återhämtar sig, eller så börjar de återhämta sig men går sedan ner igen.
Graftsvikt är allvarligt men det är sällsynt efter en allogen stamcellstransplantation, särskilt om donatorn är en bra matchning.
Det medicinska teamet kommer att övervaka blodvärden noga och om den nya stamcellen börjar misslyckas kan patienten initialt behandlas med tillväxtfaktorhormoner. Dessa kan uppmuntra stamcellerna i benmärgen att producera fler celler.
Om donatorstamcellerna inte transplanteras kan patienten behöva en andra stamcellstransplantation. Denna andra transplantation kan vara antingen från samma stamcellsdonator eller en annan.
Sena effekter
Seneffekter är hälsoproblem som kan utvecklas månader eller år efter lymfombehandlingen. De flesta transplantationscentra har dedikerade seneffekttjänster som erbjuder screeningprogram för att upptäcka sena effekter så tidigt som möjligt. Detta ger patienten den bästa chansen att behandlas framgångsrikt om de utvecklar några sena effekter.
Patienter kan också löpa risk att utveckla Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder (PTLD) – lymfom som kan utvecklas hos personer som tar immunsuppressiva läkemedel efter en transplantation. PTLD är dock sällsynt. De flesta patienter som har genomgått transplantationer utvecklar inte PTLD.
Uppföljningsvård
Efter en stamcellstransplantation kommer det att ha regelbundna (veckovisa) besök hos läkaren. Uppföljningen kommer att fortsätta i månader och år efter behandlingen, men allt mindre ofta med tiden. Så småningom kommer transplantationsläkarna att kunna lämna över uppföljningsvården till patientens husläkare.
Cirka 3 månader efter en transplantation, a Djur Scan, datortomografi och / eller benmärgsaspirat (BMA) kan planeras för att bedöma hur återhämtningen går.
Det är vanligt att man måste återvända till sjukhus för behandling under veckorna och månaderna efter en transplantation, men allteftersom tiden går minskar risken för allvarliga komplikationer.
Patienter kommer sannolikt också att uppleva biverkningar av högdosbehandlingen och kan känna sig illamående och mycket trötta. Det tar dock vanligtvis runt ett år att återhämta sig från en stamcellstransplantation.
Det medicinska teamet bör ge råd om andra faktorer att tänka på under återhämtningsperioden. Lymphoma Australia har en privat Facebook-sida på nätet, Lymphoma Down Under där du kan ställa frågor och få stöd från andra personer som drabbats av lymfom eller en stamcellstransplantation.
Vad händer efter en stamcellstransplantation?
Avslutande behandling kan vara en utmanande tid för många patienter, eftersom de återgår till livet efter transplantation. Några av de vanligaste problemen kan vara relaterade till:
- Mått
- Mentalt välbefinnande
- emotionella hälsa
- Förhållanden
- Arbete, studier och sociala aktiviteter
Vidare information
Steve fick diagnosen mantelcellslymfom 2010. Steve har överlevt både en autolog och en allogen stamcellstransplantation. Det här är Steves historia.
Dr Nada Hamad, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
St Vincent's Hospital, Sydney
Dr Amit Khot, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
Peter MacCallum Cancer Center och Royal Melbourne Hospital
Dr Amit Khot, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
Peter MacCallum Cancer Center och Royal Melbourne Hospital
Dr Amit Khot, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
Peter MacCallum Cancer Center och Royal Melbourne Hospital
Dr Amit Khot, hematolog och benmärgstransplantationsläkare
Peter MacCallum Cancer Center och Royal Melbourne Hospital
