Bu sayfada kimerik antijen reseptörü (CAR) T-hücre tedavisini tartışacağız.
Genel Bakış
Lenfomada CAR T hücre tedavisini anlamak
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Kanser Merkezi
Kimerik antijen reseptörü (CAR) T-hücresi tedavisi, lenfoma hücrelerini yok etmeye çalışmak için kişinin kendi bağışıklık sistemini kullanan bir tür immünoterapidir.
Bağışıklık sistemi normalde bizi korur ve vücudun enfeksiyon ve kanser dahil hastalıklara karşı savunmasıdır. Bir organ ağından ve lenfosit adı verilen özel beyaz kan hücrelerinden oluşur. Aşağıdakileri içeren üç tip lenfosit vardır:
- B lenfositleri (B hücreleri) – enfeksiyonla savaşmak için antikorlar yapan
- T lenfositleri (T hücreleri) – B hücrelerinin, enfekte hücreleri tanımlamak, enfeksiyonla savaşmak ve vücuttaki enfekte veya kanser hücrelerini doğrudan öldürmek için antikorlar yapmasına yardımcı olun
- Doğal öldürücü (NK) hücreler – ayrıca kanser hücrelerine, enfekte hücrelere saldırır ve virüsleri öldürür
Lenfositler belirli genetik değişiklikler kazandığında, bölünürler ve kontrolsüz bir şekilde büyüyerek lenfomaya neden olurlar. Bu, bağışıklık sisteminin anormal kanserli hücreleri tespit edememesi veya onları yok edememesi ile sonuçlanır. Kanser hücreleri, bağışıklık sisteminin onlara saldırmasını önlemenin yollarını da geliştirebilir. Örneğin, bazı kanser hücreleri, yüzeylerinde T hücrelerine kendilerine saldırmamalarını söyleyen özel proteinler üretir.
Kemoterapi ve radyasyon tedavisi, kanseri tedavi etmenin geleneksel yolları olmuştur. İmmünoterapi, vücudun bağışıklık sistemini kullanarak vücudun kanser hücrelerini tespit etme ve onlara saldırma yeteneğini geliştiren bir tedavi türüdür.
Aktif bir klinik araştırma alanıdır ve kanıtlanmış immünoterapi tedavileri vardır. Bunlar arasında monoklonal antikor tedavisi (rituximab veya obinutuzumab), diğer hedefli tedaviler (örn. Hodgkin lenfoma ve primer mediastinal B-hücreli lenfomada Pembrolizumab) ve son zamanlarda kimerik antijen reseptörü (CAR) T-hücresi tedavisi yer alır.
CAR T hücre tedavisi nedir?
CAR T hücre tedavisi, kanser hücrelerini tanımak ve bunlara saldırmak için hastanın kendi T hücrelerini kullanan yeni bir immünoterapi türüdür. CAR T-hücresi tedavisi, B-hücreli lenfomanın bazı alt türleri dahil olmak üzere belirli kanserleri doğrudan ve kesin olarak hedeflemek için özel olarak değiştirilmiş T-hücrelerini kullanır. Yeniden programlanan T hücreleri, lenfoma hücrelerine saldırmak ve onları öldürmek için bağışıklık sistemini güçlendirir.
Hastanın kendi T hücrelerinin bir kısmı, aferez adı verilen bir prosedür kullanılarak kandan toplanır. Bu hücreler, özel bir laboratuvarda genetik olarak yeniden tasarlandığından, artık yüzeylerinde kimerik antijen reseptörleri (CAR) adı verilen özel yapılar taşıyorlar. CAR'lar, kanser hücreleri üzerinde belirli bir hedefe bağlanmak üzere tasarlanmış proteinlerdir. Halihazırda onaylanmış ürünler için, normal ve kanserli B hücrelerinin yüzeyinde bulunan bu proteine CD19 adı verilir.
Üretilen CAR T hücreleri daha sonra hastaya yeniden verilir (kan nakli gibi). Hedef reseptörlerine bağlandıklarında hızla çoğalırlar ve bu durumda B hücreli lenfoma ve normal B lenfositleri olan hedef hücreleri öldürürler. Hepsi yok olana kadar çoğalmaya ve kanser hücrelerine saldırmaya devam ederler.
Bazı durumlarda, CAR T hücrelerinin vücutta yaşamaya devam ettiği (“kalıcılık” olarak adlandırılır) ve lenfoma veya lösemiyi uzak tutmaya devam edebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle birçok kişi CAR T-hücrelerini 'canlı bir ilaç' olarak düşünür.
CAR T hücre tedavisi için kimler uygundur?
CAR T-hücresi tedavisi, uzman bir tıbbi panel tarafından izlenecek katı uygunluk kriterlerini karşılayan kişiler için Avustralya'da kamu tarafından finanse edilmektedir. Listelenen B hücre hastalıklarından biri teşhisi konan, önceki en az 2 tedaviden sonra nüksetmiş veya dirençli (kemoterapiye yanıt vermemiş) ve tıbbi olarak uygun olan hastalar, CAR T hücre tedavisi için uygun olabilir. CAR T hücre tedavisinin ciddi yan etkileri olabilir ve herkes için uygun değildir.
Hastaların çoğu, genellikle kemoterapi ve bir monoklonal antikor içeren mevcut standart birinci basamak tedaviyi aldıktan sonra remisyona girer. CAR T hücre tedavisi çok pahalıdır ve hasta başına maliyeti 500,000 dolardan fazladır. Yüksek maliyet, CAR T-hücrelerini oluşturmak için dahil olan uzman üretim sürecinden kaynaklanmaktadır. Yalnızca belirli kanser merkezleri, CAR T-hücre tedavisini aşılamak ve hasta bakımını yönetmek için özel olarak eğitilecektir.
Aşağıdaki lenfoma alt tipleri uygun olabilir:
- Yaygın Büyük B hücreli Lenfoma
- Dönüştürülmüş Foliküler Lenfoma
- Derece 3b Foliküler Lenfoma
- Primer Mediastinal B hücreli Lenfoma
- B hücreli Akut Lenfoblastik Lenfoma (B-ALL) 26 yaşından küçük insanlar
- Manto hücreli lenfoma.
Avustralya'da CAR T hücre tedavisi
Avustralya'da, Tıbbi Hizmetler Danışma Komitesi'nden (MSAC) olumlu tavsiye alan ve yakında her ikisi de kamu tarafından finanse edilecek iki ürün olmuştur. Bu ürünler şunları içerir:
- KymriaTM (tisagenlecleucel) bir Novartis ürünüdür ve Avustralya'da kamu tarafından finanse edilmektedir
- YescartaTM (axicabtagene ciloleucel) bir Gilead ürünüdür ve Avustralya'da kamu tarafından finanse edilmektedir.
- TecartusTM (brexucabtagene autoeucel) Avustralya'da kamu tarafından finanse edilen bir Gilead ürünüdür.
Tüm sevkler, ulusal haftalık bir CAR T-hücresi toplantısında tıp uzmanları tarafından tartışılır. Daha fazla bilgi için hematoloğunuz veya Lymphoma Australia ile görüşün.
CAR T hücre tedavisini nerede yaptırabilirim?
Yetişkin | Çocuk |
Batı Avustralya Fiona Stanley Hastanesi Yeni Güney Galler Kraliyet Prens Alfred Hastanesi Westmead Hastanesi Victoria Peter MacCallum Kanser Merkezi Queensland Royal Brisbane ve Kadın Hastanesi | Queensland Queensland Çocuk Hastanesi Yeni Güney Galler Sydney Çocuk Hastanesi Victoria Kraliyet Çocuk Hastanesi Alfred Hastanesi |
CAR T-hücre süreci
CAR T-hücreleri her kişi için ayrı ayrı yapılır. CAR T hücreleri yapılırken (3-6 hafta) lenfomanızı kontrol altında tutmak için kemoterapi (köprü tedavisi) gibi başka tedaviler alabilirsiniz.
- T-hücre koleksiyonu: Hastadan kan alınır. T-hücrelerini içeren beyaz kan hücreleri ayrılır ve kanın geri kalanı aferez yoluyla hastanın kan dolaşımına geri verilir (kök hücre toplamaya benzer). Hastanın T hücreleri üretim için laboratuvara gönderilir.
- CAR T hücrelerinin üretimi: T-hücreleri, kanser hücrelerini bulup öldürebilmeleri için modifiye edilmiş veya genetik olarak yapılandırılmıştır (değiştirilmiştir). Tasarlanmış T-hücreleri artık CAR T-hücreleri olarak adlandırılmaktadır. Hastanın CAR T hücreleri milyonlarca olana kadar çoğaltılır ve ardından dondurulur. CAR T hücreleri daha sonra hastanın hastanesine geri gönderilir. Bu süreç birkaç hafta sürebilir.
- Kemoterapi: Hasta, CAR T-hücrelerine yer açmak üzere vücuttaki normal T-hücrelerinin sayısını azaltmak için kemoterapi (lenfo-tüketme) alacaktır, böylece bunlar uygulandıktan sonra genişleyebilir (çoğalabilir). Tipik olarak, bu kemoterapi fludarabin ve siklofosfamiddir.
- CAR T hücre infüzyonu: Hastanın CAR T hücreleri eritilir ve daha sonra kan nakli veya kök hücre alınmasına benzer şekilde hastanın kan dolaşımına geri verilir.
- Hastanın vücudunda: CAR T hücreleri, hastanın kan dolaşımında hızla çoğalır. CAR T hücresi, lenfoma hücrelerini bulur ve öldürür. CAR T hücreleri, lenfoma geri dönerse saldırmak için kan dolaşımında kalabilir.
- Kurtarma: Tedavi süresince ve sonrasında hasta dikkatle izlenecektir. CAR T-hücre tedavisi alan hastaların iyileşme süresi yaklaşık 2-3 aydır. Bu süre zarfında hastalar yan etkiler ve tedaviye yanıt açısından değerlendirilecektir. Hastaneden taburcu olduktan sonraki en az ilk 30 gün boyunca, hastaların düzenli takip veya gerekirse acil bakım için tedavi gördükleri hastaneye yakın (20 dakika içinde) kalmaları gerekir.
CAR T hücre tedavisinin olası yan etkileri
Tüm ilaçlar ve kanser tedavileri yan etkilere neden olabilir. CAR T hücre tedavisi yeni bir tedavi türüdür ve araştırmacılar tedaviyi daha iyi anladıkça bu yan etkilerin yönetimi de daha iyi anlaşılmaktadır. CAR T-hücre tedavisi ciddi yan etkilere neden olabilir ve tedavi ancak bu yan etkileri etkin bir şekilde yönetebilecek olanaklara ve uzman kadroya sahip hastanelerde verilir.
Tüm hastaların bazı olası yan etkileri tolere edemeyeceklerini ve bu nedenle, CAR T-hücresi tedavisine başlanmadan önce her hastanın tıbbi ve sağlık durumunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiğini belirtmek önemlidir.
Yaygın yan etkilerden bazıları hastaların önemli bir bölümünü etkileyebilir ve hastanede yatış süresinin uzamasına neden olabilir. Bu yan etkilerin görülme sıklığı kullanılan ürüne, hastaya ve hastalığa bağlı faktörlere bağlı olabilir. Bunlar şunları içerir:
- Sitokin salınım sendromu
- Ateş ve titreme
- Düşük kan basıncı ve düşük oksijen seviyeleri
- Aşağıdakiler dahil olmak üzere sinir sistemi sorunları; beyin problemleri (ensefalopati), baş ağrısı, seğirme veya titreme (titreme) veya baş dönmesi
- Hızlı kalp atış hızı (taşikardi) ve kalp ritmindeki değişiklikler (aritmi)
- Yorgunluk (aşırı yorgunluk)
- Öksürük
- Sindirim semptomları; mide bulantısı, kusma, iştah azalması, ishal ve kabızlık
- Febril nötropeni (düşük nötrofil sayısı – bağışıklık sistemi) ve enfeksiyonlar
Sitokin salınım sendromu (CRS) nedir?
Sitokin salınım sendromu (CRS), potansiyel olarak ciddi bir yan etkidir ve CAR T hücre tedavisi ile ilişkilidir. Sitokinler, CAR T hücrelerinin vücutta çoğalması ve kanser hücrelerini öldürmesi sırasında üretilen, T hücrelerinin işlevlerini yerine getirmesine yardımcı olan kimyasal habercilerdir. KRS semptomları hafif grip benzeri semptomlardan daha ciddi semptomlara kadar değişebilir.
T hücreleri, bağışıklık tepkisini uyarmaya ve yönlendirmeye yardımcı olan sitokinleri (kimyasal haberciler) salmak üzere tasarlanmıştır. CRS durumunda, kan dolaşımına hızlı ve büyük miktarda sitokin salınımı olur ve bu da tehlikeli derecede yüksek ateşlere ve düşük kan basıncına neden olabilir. Bu aynı zamanda 'sitokin fırtınası' olarak da bilinir.
Sitokin salınım sendromunun belirtileri
CRS, CAR T hücrelerinin hastaya yeniden infüze edilmesinden sonraki 1 ila 5 gün içinde ortaya çıkma eğilimindedir, ancak bazı vakalarda haftalar sonra ortaya çıkabilir. Çoğu hasta için durum, destekleyici tedavi ve izleme ile yönetilebilecek kadar hafiftir.
İşaretler ve semptomlar şunları içerebilir:
- Ateş
- Yorgunluk
- İştah kaybı
- Kas ve eklem ağrısı
- Mide bulantısı ve kusma
- İshal
- Döküntüler
- Hızlı nefes
- Hızlı kalp hızı
- Düşük kan basıncı
- Nöbetler
- Baş ağrısı
- Karışıklık veya deliryum
- halüsinasyonlar
- Titreme
- Koordinasyon kaybı
Sitokin salınım sendromunun tedavisi
Birçok hasta için KRS, steroidler veya intravenöz sıvılar gibi standart destekleyici tedavilerle yönetilebilir. Araştırmacılar, CAR T-hücre tedavisi ile daha fazla deneyim kazandıkça, daha ciddi KRS vakalarını nasıl daha iyi yöneteceklerini öğreniyorlar.
Hastaların şiddetli CRS'yi yönetmesi için standart bir tedavi, tocilizumab (Actemra) adı verilen bir ilacın uygulanmasıdır.TM). Bu, IL-6 adı verilen bir sitokini bloke etmek için kullanılan, diğer enflamatuar durumları tedavi etmek için önceden bilinen bir ilaçtır. IL-6, iltihaplanmaya yanıt olarak T hücreleri tarafından yüksek seviyelerde salgılanan bir sitokindir.
Bazı hastaların yan etkilerin tedavisi için hastaneye yatırılmaları gerekir ve bir hafta kadar hastanede kalabilirler. Bazı hastaların ek destek için yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatırılmaları gerekir.
Sinir sistemi sorunları
CAR T-hücre tedavisi ile tedavi edilen birçok kişi, tedaviden sonraki birkaç gün içinde sinir sistemi sorunları yaşayabilir, ancak tedaviden sonra 8 haftaya kadar sorunlar gelişebilir. Sinir sistemi sorunları genellikle hafiftir ve birkaç hafta içinde düzelir.
Gelişen en yaygın problemler beyninizin çalışma şeklini etkileyebilir; burada semptomlar titreme, baş ağrısı, kafa karışıklığı, denge kaybı, konuşma güçlüğü, nöbetler ve bazen halüsinasyonları içerebilir. Bu yan etkiler genellikle birkaç gün sonra azalır, ancak bazıları için haftalarca sürebilir.
CAR T hücre tedavisinin iyileşmesi
Hastanın bağışıklık sistemi düzeldiği için iyileşme zaman alabilir. Akut iyileşme süresi ve yakın izleme, tipik olarak CAR T hücresi infüzyonundan 30 gün sonradır. Bu süre zarfında hastalar, tedavi gören kanser merkezine 20 dakika içinde kalmalıdır. Ayrıca ateş, enfeksiyon ve nörolojik güçlük belirtilerini izlemek için yanlarında her zaman bir bakıcı bulunmalıdır. Çoğu hasta bu dönemde kendini yorgun hisseder ve fazla iştahı olmaz.
Bağışıklık sistemi yan etkileri
CAR T hücre tedavisi bağışıklık sisteminizi etkilediğinden, tedaviden sonra ciddi enfeksiyonlar da dahil olmak üzere daha büyük enfeksiyon riski altında olabilirsiniz. Beyaz kan hücreleriniz düşük olabilir ve bazı insanlar çok düşük B hücre seviyelerine ve düşük antikor seviyelerine sahiptir (antikorlar, B hücrelerinin enfeksiyonla savaşmanıza yardımcı olmak için ürettiği proteinlerdir). Bu sorunlar vücudunuzun enfeksiyonlarla savaşmasını zorlaştırabilir. Enfeksiyonları önlemeye yardımcı olması için size ilaç verilebilir. Düşük antikor seviyeniz varsa, bağışıklık sisteminizi güçlendirmeye yardımcı olması için immünoglobulin replasman tedavisine (antikor infüzyonu) ihtiyacınız olabilir.
Avustralya'daki klinik deneyler
Bir dizi farklı kan kanseri ve katı tümör kanseri için şu anda dünya çapında yürütülen birçok klinik çalışma vardır. Bazı B hücreli lenfomalarda en başarılı olduğu gösterilmiştir. Şu anda Avustralya'da (birinci basamak tedaviden) aşağıdakiler için B hücreli lenfoma için klinik deneyler mevcuttur:
- Yaygın büyük B hücreli lenfoma
- Foliküler lenfoma
- Manto hücreli lenfoma
- B hücreli non-Hodgkin lenfoma
- Kronik Lenfositik lösemi
Daha fazla bilgi için 'Klinik Araştırmaları Anlamak' web sayfasına bakın veya bkz. www.clinicaltrials.gov
Uluslararası klinik deneyler
CAR T-hücre tedavisi için dünya çapında birçok klinik çalışma bulunmaktadır. Geliştirme ve klinik deneylerde önde gelen ülkeler ABD ve Avrupa'da bulunmaktadır. Birinci basamak tedaviden ve nüksetmiş veya refrakter ortamda birçok farklı lenfoma ve lösemiyi inceleyen klinik deneyler vardır.
İnsanlarda CAR T-hücre tedavisi için klinik deneyler 2012'de başladı. O zamandan beri CAR T-hücresi tedavisinin kullanımında hızlı küresel ilerleme kaydeden FDA (ABD Gıda ve İlaç İdaresi) tarafından 2017'de onaylandı.
Araştırmacılar hala bu tedavinin nasıl çalıştığını, yan etkileri iyileştirdiğini ve hastalar için sonuçları iyileştirdiğini anlamaya çalışıyor. Hızla gelişen bir araştırma alanı ve kısa sürede ne kadar yol kat ettiği heyecan verici.
Daha fazla bilgi için 'Klinik Araştırmaları Anlamak' web sayfasına bakın veya bkz. www.clinicaltrials.gov
Daha fazla bilgi için
- CAR T-hücre tedavisine uygun olup olmadığınızı hematoloğunuzla konuşun. Eğer öyleyse, hematoloğunuz bir sevk ayarlayabilir.
- Hastanın CAR T-hücresi tedavisine uygunluğu veya hastaların bu tedaviye nasıl erişebileceği ile ilgili sorularınız için lütfen e-posta gönderin: CAR-T.enquiry@petermac.org
- Lenfoma Hemşire Destek Hattı ile iletişime geçebilirsiniz: T +1800 953 081 veya e-posta adresi: hemşire@lymphoma.org.au daha fazla bilgi veya tavsiye için.
Kaydedilmiş sunumlar, uzman görüşmeleri ve kaynaklar
Avustralya'da CAR T-hücresi Tedavisine İlişkin Bir Güncelleme – Eğitim Oturumu 21 Kasım 2020'de düzenlendi
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Kanser Merkezi
Agresif lenfoma ve CAR T hücre tedavisinde yeni tedaviler
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Kanser Merkezi
CAR T hücre tedavileri ve bunun hastalar için anlamı
Lymphoma Coalition ve Acute Lösemi Savunucuları Ağı işbirliği – 30 Haziran 2022
Amerikan Hematoloji Derneği (ASH) uzman görüşmeleri
Avrupa Hematoloji Derneği uzman görüşmeleri
CAR T-cell çizgi roman – CLL Derneği
Doktorunuza soracağınız bazı sorular
CAR T hücre tedavisi için uygun muyum?
Avustralya'da uygun olabileceğim CAR T-hücre tedavisi klinik deneyleri var mı?
Benim için daha iyi olan başka tedaviler var mı?
Bana uygun başka klinik deneyler var mı?
Bu sayfa en son Ağustos 2020'de güncellendi
CAR T hücre tedavisi için hasta ve aile rehberi - Hasta deneyimi
Aşağıdaki video"CAR T hücre tedavisi için hasta ve aile rehberibaşlıklı bir kılavuz yayınladı NSW hükümeti tarafından geliştirilmiştir. Gizlilik ayarları nedeniyle web sayfamızda oynatamıyoruz, ancak isterseniz mavi düğmeye tıklayın "Vimeo'da izle" Bu videoya ücretsiz olarak erişebilirsiniz.
