En esta página, analizaremos la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR).
General
Comprensión de la terapia de células T con CAR en el linfoma
Dr. Michael Dickinson, Centro de Cáncer Peter MacCallum
La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR, por sus siglas en inglés) es un tipo de inmunoterapia que utiliza el propio sistema inmunitario de una persona para tratar de destruir las células del linfoma.
El sistema inmunológico normalmente nos protege y es la defensa del cuerpo contra infecciones y enfermedades, incluido el cáncer. Está formado por una red de órganos y glóbulos blancos especializados llamados linfocitos. Hay tres tipos de linfocitos que incluyen:
- Linfocitos B (células B) – que producen anticuerpos para combatir infecciones
- Linfocitos T (células T) – ayudar a las células B a producir anticuerpos para identificar las células infectadas, combatir infecciones y matar directamente las células infectadas o cancerosas en el cuerpo
- Células asesinas naturales (NK) – también atacan las células cancerosas, las células infectadas y matan los virus
Cuando los linfocitos adquieren ciertos cambios genéticos, se dividen y crecen sin control, lo que da como resultado un linfoma. Esto da como resultado que el sistema inmunitario no pueda detectar las células cancerosas anormales o no pueda destruirlas. Las células cancerosas también pueden desarrollar formas de evitar que el sistema inmunitario las ataque. Por ejemplo, algunas células cancerosas producen proteínas especiales en su superficie que les indican a las células T que no las ataquen.
La quimioterapia y la radioterapia han sido las formas tradicionales de tratar el cáncer. La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que mejora la capacidad del cuerpo para detectar y atacar las células cancerosas mediante el uso del sistema inmunitario del cuerpo.
Es un área activa de investigación clínica y existen tratamientos de inmunoterapia probados. Estos incluyen la terapia con anticuerpos monoclonales (rituximab u obinutuzumab), otras terapias dirigidas (p. ej., pembrolizumab en el linfoma de Hodgkin y el linfoma primario de células B del mediastino) y, más recientemente, la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR).
¿Qué es la terapia de células T con CAR?
La terapia de células T con CAR es un nuevo tipo de inmunoterapia que utiliza las propias células T del paciente para reconocer y atacar las células cancerosas. La terapia de células T con CAR utiliza células T especialmente alteradas para atacar de manera directa y precisa ciertos tipos de cáncer, incluidos algunos subtipos de linfoma de células B. Las células T reprogramadas fortalecen el sistema inmunitario para atacar y destruir las células del linfoma.
Una fracción de las propias células T de un paciente se extrae de la sangre mediante un procedimiento llamado aféresis. Estas células se rediseñan genéticamente en un laboratorio especial, por lo que ahora llevan estructuras especiales llamadas receptores de antígenos quiméricos (CAR) en su superficie. Los CAR son proteínas que están diseñadas para unirse a un objetivo específico en las células cancerosas. Para los productos actualmente aprobados, esa proteína se llama CD19 y se encuentra en la superficie de las células B normales y cancerosas.
Luego, las células T con CAR fabricadas se vuelven a infundir en el paciente (como una transfusión de sangre). Cuando se unen a su receptor objetivo, se multiplican rápidamente y matan las células objetivo, que en este caso son el linfoma de células B y los linfocitos B normales. Continúan multiplicándose y atacando las células cancerosas hasta que desaparecen por completo.
En algunos casos, se cree que las células T con CAR continúan viviendo en el cuerpo (lo que se denomina “persistencia”) y pueden continuar manteniendo a raya el linfoma o la leucemia. Esta es la razón por la que muchos piensan que las células T con CAR son una "droga viva".
¿Quién es elegible para la terapia de células T con CAR?
La terapia de células T con CAR está financiada con fondos públicos en Australia para las personas que cumplen con los estrictos criterios de elegibilidad que seguirá un panel médico experto. Los pacientes que han sido diagnosticados con una de las enfermedades de células B enumeradas, que han recaído después de al menos 2 terapias previas o son refractarios (no han respondido a la quimioterapia) y están médicamente aptos, pueden ser elegibles para la terapia de células T con CAR. La terapia de células T con CAR puede tener efectos secundarios graves y no es adecuada para todas las personas.
La mayoría de los pacientes generalmente entran en remisión después de recibir la terapia de primera línea estándar actual que generalmente incluye quimioterapia y un anticuerpo monoclonal. La terapia de células T con CAR es muy costosa y cuesta más de $500,000 por paciente. El alto costo se debe al proceso de fabricación especializado que se requiere para crear células T con CAR. Solo ciertos centros oncológicos estarán especialmente capacitados para infundir la terapia de células T con CAR y administrar la atención del paciente.
Los siguientes subtipos de linfoma pueden ser elegibles:
- Linfoma difuso de células B grandes
- Linfoma folicular transformado
- Linfoma folicular de grado 3b
- Linfoma primario de células B del mediastino
- Linfoma linfoblástico agudo de células B (LLA-B) para personas menores de 26 años
- Linfoma de células del manto.
Terapia de células T con CAR en Australia
En Australia, ha habido dos productos que han tenido una recomendación positiva del Comité Asesor de Servicios Médicos (MSAC) y ambos pronto serán financiados con fondos públicos. Estos productos incluyen:
- KymriahTM (tisagenlecleucel) un producto de Novartis y está financiado con fondos públicos en Australia
- YescartaTM (axicabtagene ciloleucel) un producto de Gilead y está financiado con fondos públicos en Australia
- TecartoTM (brexucabtagene autoeucel), un producto de Gilead financiado con fondos públicos en Australia.
Todos los referidos son discutidos por expertos médicos en una reunión nacional semanal de células T con CAR. Para obtener más información, hable con su hematólogo o con Lymphoma Australia.
¿Dónde puedo recibir la terapia de células T con CAR?
Adultos | Niños |
Australia Occidental Hospital Fiona Stanley Nueva Gales del Sur Hospital Royal Prince Alfred Hospital Westmead Victoria Centro de Cáncer Peter MacCallum Queensland Royal Brisbane y el Hospital de Mujeres | Queensland Hospital de niños de Queensland Nueva Gales del Sur Hospital de Niños de Sydney Victoria Hospital Real de Niños El Hospital Alfred |
El proceso de células T con CAR
Las células CAR T se fabrican individualmente para cada persona. Es posible que reciba otros tratamientos, como quimioterapia (terapia puente), para mantener el linfoma bajo control mientras se producen las células T con CAR (3 a 6 semanas).
- colección de células T: Se extrae sangre del paciente. Los glóbulos blancos, que incluyen células T, se separan y el resto de la sangre se devuelve al torrente sanguíneo del paciente mediante aféresis (similar a la recolección de células madre). Las células T del paciente se envían al laboratorio para su fabricación.
- Fabricación de células T CAR: Las células T se modifican o manipulan genéticamente (cambian) para que puedan encontrar y destruir las células cancerosas. Las células T diseñadas ahora se denominan células T CAR. Las células CAR T del paciente se multiplican hasta que hay millones y luego se congelan. Luego, las células T con CAR se envían de regreso al hospital del paciente. Este proceso puede tardar varias semanas.
- Quimioterapia: El paciente recibirá quimioterapia (linfoagotamiento) para reducir la cantidad de células T normales en el cuerpo para hacer espacio para las células T con CAR, para que puedan expandirse (multiplicarse) una vez administradas. Por lo general, esta quimioterapia es fludarabina y ciclofosfamida.
- Infusión de células T con CAR: Las células CAR T del paciente se descongelan y luego se vuelven a colocar en el torrente sanguíneo del paciente, de manera similar a recibir una transfusión de sangre o células madre.
- En el cuerpo del paciente: Las células CAR T se multiplican rápidamente en el torrente sanguíneo del paciente. La célula T con CAR encuentra y elimina las células del linfoma. Las células T con CAR pueden permanecer en el torrente sanguíneo para atacar si el linfoma regresa.
- Recuperación: El paciente será monitoreado cuidadosamente durante y después del tratamiento. Los pacientes que reciben terapia de células T con CAR tienen un período de recuperación de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante este período, los pacientes serán evaluados en cuanto a los efectos secundarios y la respuesta al tratamiento. Durante al menos los primeros 30 días posteriores al alta del hospital, los pacientes deben permanecer cerca (dentro de los 20 minutos) del hospital que los trata para recibir un seguimiento regular o atención de urgencia, si es necesario.
Posibles efectos secundarios de la terapia de células T con CAR
Todos los medicamentos y tratamientos contra el cáncer pueden causar efectos secundarios. La terapia de células T con CAR es un nuevo tipo de tratamiento y, a medida que los investigadores comprenden mejor el tratamiento, también lo hace el manejo de estos efectos secundarios. La terapia de células T con CAR puede causar efectos secundarios graves y el tratamiento solo se administra en hospitales con las instalaciones y el personal especializado para controlar estos efectos secundarios de manera efectiva.
Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes van a poder tolerar algunos de los posibles efectos secundarios y, por lo tanto, el estado médico y de salud de cada paciente necesita una cuidadosa consideración antes de emprender la terapia de células T con CAR.
Algunos de los efectos secundarios comunes pueden afectar a una proporción significativa de pacientes y pueden conducir a una hospitalización prolongada. La frecuencia de estos efectos secundarios puede estar relacionada con el producto utilizado y con factores relacionados con el paciente y la enfermedad. Éstas incluyen:
- síndrome de liberación de citoquinas
- Fiebre y escalofríos
- Presión arterial baja y niveles bajos de oxígeno
- Problemas del sistema nervioso que incluyen; problemas cerebrales (encefalopatía), dolor de cabeza, contracciones o temblores (temblores) o mareos
- Frecuencia cardíaca rápida (taquicardia) y cambios en el ritmo cardíaco (arritmia)
- Fatiga (cansancio extremo)
- Tos
- Síntomas digestivos; náuseas, vómitos, disminución del apetito, diarrea y estreñimiento
- Neutropenia febril (neutrófilos bajos – sistema inmunitario) e infecciones
¿Qué es el síndrome de liberación de citocinas (SLC)?
El síndrome de liberación de citoquinas (CRS) es un efecto secundario potencialmente grave y está asociado con la terapia de células T con CAR. Las citocinas son mensajeros químicos que ayudan a las células T a llevar a cabo sus funciones, que se producen cuando las células CAR T se multiplican en el cuerpo y matan las células cancerosas. Los síntomas del CRS pueden variar desde síntomas leves similares a los de la gripe hasta síntomas más graves.
Las células T están diseñadas para liberar citocinas (mensajeros químicos), que ayudan a estimular y dirigir la respuesta inmunitaria. En el caso de CRS, hay una liberación rápida y masiva de citoquinas en el torrente sanguíneo, lo que puede causar fiebres peligrosamente altas y presión arterial más baja. Esto también se puede conocer como una "tormenta de citoquinas".
Síntomas del síndrome de liberación de citoquinas
El CRS tiende a surgir dentro de 1 a 5 días después de que las células CAR T se vuelven a infundir en el paciente, aunque puede ocurrir semanas después en algunos casos. Para la mayoría de los pacientes, la afección es lo suficientemente leve como para que se pueda controlar con terapia de apoyo y monitoreo.
Los signos y síntomas pueden incluir:
- Fiebre
- Fatiga
- Pérdida de apetito
- Dolor muscular y articular
- Náuseas y vómitos
- Diarrea
- Erupciones
- Respiración rápida
- Frecuencia cardíaca rápida
- Presión arterial baja
- Convulsiones
- Dolor de cabeza
- Confusión o delirio
- Alucinaciones
- Temblor
- Pérdida de coordinación
Tratamiento del síndrome de liberación de citoquinas
Para muchos pacientes, el CRS se puede controlar con terapias de apoyo estándar, como esteroides o fluidos intravenosos. A medida que los investigadores han adquirido más experiencia con la terapia de células T con CAR, están aprendiendo cómo manejar mejor los casos más graves de CRS.
Una terapia estándar para que los pacientes controlen el SRC grave es administrar un fármaco llamado tocilizumab (ActemraTM). Este es un medicamento previamente conocido para tratar otras afecciones inflamatorias, que se usa para bloquear una citoquina llamada IL-6. La IL-6 es una citoquina secretada en altos niveles por las células T en respuesta a la inflamación.
Algunos pacientes necesitan ser admitidos para el control de los efectos secundarios y pueden estar en el hospital durante una semana más o menos. Algunos pacientes necesitan ser admitidos para apoyo adicional en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Problemas del sistema nervioso
Muchas personas tratadas con la terapia de células T con CAR pueden experimentar problemas en el sistema nervioso unos días después del tratamiento, aunque los problemas pueden desarrollarse hasta 8 semanas después del tratamiento. Los problemas del sistema nervioso suelen ser leves y mejoran en un par de semanas.
Los problemas más comunes que se desarrollan pueden afectar la forma en que funciona su cerebro, donde los síntomas pueden incluir temblores, dolores de cabeza, confusión, pérdida del equilibrio, dificultad para hablar, convulsiones y, a veces, alucinaciones. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen después de unos días, aunque para algunos pueden durar semanas.
Recuperación de la terapia de células T con CAR
La recuperación puede llevar tiempo a medida que se recupera el sistema inmunitario del paciente. El período de recuperación aguda y la supervisión estrecha suelen ser 30 días después de la infusión de células T con CAR. Durante este tiempo, los pacientes deben permanecer a menos de 20 minutos del centro de tratamiento del cáncer. También deben tener un cuidador con ellos en todo momento para monitorear signos de fiebre, infección y dificultades neurológicas. La mayoría de los pacientes se sienten cansados y no tienen mucho apetito durante este período.
Efectos secundarios del sistema inmunológico
Como la terapia de células T con CAR afecta su sistema inmunitario, es posible que tenga un mayor riesgo de infección, incluidas infecciones graves después del tratamiento. Sus glóbulos blancos pueden estar bajos y algunas personas tienen niveles muy bajos de células B y niveles bajos de anticuerpos (los anticuerpos son proteínas que producen las células B para ayudarlo a combatir las infecciones). Estos problemas pueden dificultar que su cuerpo combata las infecciones. Es posible que le den medicamentos para ayudar a prevenir infecciones. Si tiene niveles bajos de anticuerpos, es posible que necesite una terapia de reemplazo de inmunoglobulina (infusión de anticuerpos) para ayudar a estimular su sistema inmunológico.
Ensayos clínicos en Australia
Hay muchos ensayos clínicos que se están realizando actualmente en todo el mundo para una serie de diferentes tipos de cáncer de la sangre y cánceres de tumores sólidos. Se ha demostrado que tiene más éxito en ciertos linfomas de células B. Actualmente hay ensayos clínicos disponibles para el linfoma de células B en toda Australia (del tratamiento de primera línea) para:
- Linfoma difuso de células B grandes
- Linfoma folicular
- Linfoma de células del manto
- Linfoma no Hodgkin de células B
- Leucemia linfocítica crónica
Para obtener más información, consulte la página web "Entendiendo los ensayos clínicos" o consulte www.clinicaltrials.gov
Ensayos clínicos internacionales
Hay muchos ensayos clínicos para la terapia de células T con CAR en todo el mundo. Los países líderes en desarrollo y ensayos clínicos se encuentran en EE.UU. y Europa. Hay ensayos clínicos que analizan muchos linfomas y leucemias diferentes de la terapia de primera línea y en el contexto de recaída o refractarios.
Los ensayos clínicos para la terapia con células CAR T en humanos comenzaron en 2012. Solo fue aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.) en 2017 y desde entonces ha visto un rápido progreso global en el uso de la terapia con células CAR T.
Los investigadores todavía están tratando de comprender cómo funciona esta terapia, mejorando los efectos secundarios y mejorando los resultados para los pacientes. Es un área de investigación en rápido desarrollo y emocionante lo lejos que ha llegado en poco tiempo.
Para obtener más información, consulte la página web "Entendiendo los ensayos clínicos" o consulte www.clinicaltrials.gov
Para mayor información
- Hable con su hematólogo acerca de si es elegible o apropiado para recibir la terapia de células T con CAR. Si es así, su hematólogo puede coordinar una remisión.
- Para cualquier consulta relacionada con la elegibilidad del paciente para la terapia de células T con CAR o cómo los pacientes pueden acceder a este tratamiento, envíe un correo electrónico a: CAR-T.enquiry@petermac.org
- Puede comunicarse con la Línea de apoyo de enfermería para linfomas: T 1800 953 081 o por correo electrónico: enfermera@lymphoma.org.au para más información o consejos.
Presentaciones grabadas, entrevistas con expertos y recursos
Una actualización sobre la terapia de células T con CAR en Australia: sesión educativa celebrada el 21 de noviembre de 2020
Dr. Michael Dickinson, Centro de Cáncer Peter MacCallum
Nuevas terapias en linfoma agresivo y terapia de células T con CAR
Dr. Michael Dickinson, Centro de Cáncer Peter MacCallum
Terapias de células T con CAR y lo que significan para los pacientes
Una colaboración de Lymphoma Coalition y Acute Leukemia Advocates Network – 30 de junio de 2022
Entrevistas a expertos de la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH)
Entrevistas a expertos de la Asociación Europea de Hematología
Cómic de células T con CAR - CLL Society
Algunas preguntas para hacerle a su médico
¿Soy elegible para la terapia de células T con CAR?
¿Hay ensayos clínicos de terapia de células T con CAR disponibles en Australia para los que pueda ser elegible?
¿Existen otros tratamientos que sean mejores para mí?
¿Hay otros ensayos clínicos disponibles para mí?
Esta página se actualizó por última vez en agosto de 2020
Guía para el paciente y la familia sobre la terapia de células T con CAR: la experiencia del paciente
El siguiente vídeo “Guía para el paciente y la familia sobre la terapia de células T con CAR" fue desarrollado por el gobierno de NSW. Debido a su configuración de privacidad, no podemos reproducirlo en nuestra página web, pero si haga clic en el botón azul “Mira en Vimeo" Puedes acceder a este video de forma gratuita.
