Nesta páxina falaremos da terapia de células T do receptor de antíxenos quiméricos (CAR).
visión global
Comprensión da terapia de células T CAR no linfoma
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Cancer Center
A terapia con células T do receptor de antíxeno quimérico (CAR) é un tipo de inmunoterapia que utiliza o propio sistema inmunitario dunha persoa para tratar de destruír as células do linfoma.
O sistema inmunitario normalmente protéxenos e é a defensa do corpo contra as infeccións e enfermidades, incluído o cancro. Está formado por unha rede de órganos e glóbulos brancos especializados chamados linfocitos. Hai tres tipos de linfocitos que inclúen:
- Linfocitos B (células B) - que producen anticorpos para combater a infección
- Linfocitos T (células T) - Axuda ás células B a producir anticorpos para identificar as células infectadas, combater a infección e matar directamente as células infectadas ou cancerosas do corpo
- Células asasinas naturais (NK). – tamén ataca as células cancerosas, as células infectadas e matan os virus
Cando os linfocitos gañan certos cambios xenéticos, divídense e crecen de forma incontrolable, producindo un linfoma. Isto provoca que o sistema inmunitario non sexa capaz de detectar as células cancerosas anormais ou non poida destruílas. As células cancerosas tamén poden desenvolver formas de evitar que o sistema inmunitario as ataque. Por exemplo, algunhas células cancerosas fabrican proteínas especiais na súa superficie que lles indican ás células T que non as ataquen.
A quimioterapia e a radioterapia foron as formas tradicionais de tratar o cancro. A inmunoterapia é un tipo de tratamento que mellora a capacidade do organismo para detectar e atacar as células cancerosas mediante o uso do sistema inmunitario do organismo.
É unha área activa de investigación clínica e existen tratamentos de inmunoterapia comprobados. Estes inclúen a terapia con anticorpos monoclonais (rituximab ou obinutuzumab), outras terapias dirixidas (por exemplo, Pembrolizumab no linfoma de Hodgkin e o linfoma mediastínico primario de células B) e, máis recentemente, a terapia con células T do receptor de antíxenos quiméricos (CAR).
Que é a terapia con células T CAR?
A terapia con células T CAR é un novo tipo de inmunoterapia que utiliza as células T do propio paciente para recoñecer e atacar as células cancerosas. A terapia con células T CAR usa células T especialmente alteradas para dirixirse de forma directa e precisa a certos cancros, incluíndo algúns subtipos de linfoma de células B. As células T reprogramadas fortalecen o sistema inmunitario para atacar e matar as células do linfoma.
Unha fracción das células T do propio paciente recóllese do sangue mediante un procedemento chamado aférese. Estas células son rediseñadas xeneticamente nun laboratorio especial, polo que agora levan na súa superficie estruturas especiais chamadas receptores de antíxenos quiméricos (CAR). Os CAR son proteínas deseñadas para unirse a unha diana específica nas células cancerosas. Para os produtos actualmente aprobados, esa proteína chámase CD19 que se atopa na superficie das células B normais e cancerosas.
A continuación, as células T CAR fabricadas son reinfundidas no paciente (como unha transfusión de sangue). Cando se unen ao seu receptor diana, multiplícanse rapidamente, e matan as células diana que neste caso son o linfoma de células B e os linfocitos B normais. Continúan multiplicándose e atacando as células cancerosas ata que todas desaparecen.
Nalgúns casos, pénsase que as células T CAR seguen vivindo no corpo (chamada "persistencia") e poden seguir mantendo a distancia o linfoma ou a leucemia. É por iso que moitos pensan que as células T CAR son un "fármaco vivo".
Quen é elixible para a terapia con células T CAR?
A terapia con células T CAR está financiada con fondos públicos en Australia para as persoas que cumpran os estritos criterios de elegibilidade que serán seguidos por un panel médico experto. Os pacientes que foron diagnosticados cunha das enfermidades de células B enumeradas, que teñan recaída despois de polo menos 2 terapias anteriores ou que sexan refractarios (non responderon á quimioterapia) e que estean en condicións médicas, poden ser elixibles para a terapia con células T CAR. A terapia con células T CAR pode ter efectos secundarios graves e non é apta para todos.
A maioría dos pacientes adoitan entrar en remisión despois de recibir a terapia de primeira liña estándar actual que normalmente inclúe quimioterapia e un anticorpo monoclonal. A terapia con células T CAR é moi cara e custa máis de 500,000 dólares por paciente. O alto custo débese ao proceso de fabricación especializado que está implicado para crear células T CAR. Só certos centros oncolóxicos estarán especialmente adestrados para infundir a terapia con células T CAR e xestionar a atención ao paciente.
Poden ser elixibles os seguintes subtipos de linfoma:
- Linfoma difuso de células B grandes
- Linfoma folicular transformado
- Linfoma folicular de grao 3b
- Linfoma mediastínico primario de células B
- Linfoma linfoblástico agudo de células B (B-ALL) para persoas menores de 26 anos
- Linfoma de células do manto.
Terapia con células T CAR en Australia
En Australia, houbo dous produtos que tiveron unha recomendación positiva do Comité Asesor de Servizos Médicos (MSAC) e que pronto recibirán fondos públicos. Estes produtos inclúen:
- QuimriaTM (tisagenlecleucel) un produto de Novartis e está financiado con fondos públicos en Australia
- YescartaTM (axicabtagene ciloleucel) un produto de Gilead e está financiado con fondos públicos en Australia
- TecartoTM (brexucabtagene autoeucel) un produto de Gilead financiado con fondos públicos en Australia.
Todas as referencias son discutidas por expertos médicos nunha reunión semanal nacional de células T CAR. Para obter máis información, consulte co seu hematólogo ou Linfoma Australia.
Onde podo recibir terapia con células T CAR?
Adultos | Nenos |
Australia Occidental Hospital Fiona Stanley Nova Gales do Sul Hospital Royal Prince Alfred Hospital Westmead Vitoria Peter MacCallum Cancer Center Queensland Royal Brisbane and Women's Hospital | Queensland Hospital infantil de Queensland Nova Gales do Sul Hospital infantil de Sydney Vitoria Royal Children Hospital O Hospital Alfredo |
Proceso de células T CAR
As células T CAR están feitas individualmente para cada persoa. Pode recibir outros tratamentos, como quimioterapia (terapia ponte), para manter o seu linfoma baixo control mentres se producen as células T CAR (3-6 semanas).
- Recolección de células T: tómase sangue do paciente. Os glóbulos brancos, que inclúen os linfocitos T, sepáranse e o resto do sangue volve entrar no torrente sanguíneo do paciente mediante aférese (similar á recollida de células nai). As células T do paciente son enviadas ao laboratorio para a súa fabricación.
- Fabricación de células T CAR: As células T son modificadas ou modificadas xeneticamente (cambiadas) para que poidan atopar e matar as células cancerosas. As células T de enxeñería agora chámanse células T CAR. As células CAR T do paciente multiplícanse ata que hai millóns delas e despois conxélanse. A continuación, as células T CAR son enviadas de volta ao hospital do paciente. Este proceso pode levar varias semanas.
- Quimioterapia: O paciente recibirá quimioterapia (linfodepleción), para reducir o número de células T normais no corpo para facer espazo para as células T CAR, para que poidan expandirse (multiplicarse) unha vez administradas. Normalmente, esta quimioterapia é fludarabina e ciclofosfamida.
- Infusión de células T CAR: As células CAR T do paciente desconxélanse e despois volven ao torrente sanguíneo do paciente, de forma similar a recibir unha transfusión de sangue ou células nai.
- No corpo do paciente: As células T CAR multiplícanse rapidamente no torrente sanguíneo do paciente. A célula T CAR atopa e mata as células do linfoma. As células T CAR poden permanecer no torrente sanguíneo para atacar se o linfoma volve.
- Recuperación: O paciente será supervisado coidadosamente durante e despois do tratamento. Os pacientes que reciben terapia con células T CAR teñen un período de recuperación de aproximadamente 2-3 meses. Durante este período, os pacientes serán avaliados para determinar os efectos secundarios e a resposta ao tratamento. Durante polo menos os primeiros 30 días despois da alta hospitalaria, os pacientes deben permanecer preto (dentro de 20 minutos) do hospital de tratamento para un seguimento regular ou atención urxente se é necesario.
Posibles efectos secundarios da terapia con células T CAR
Todos os medicamentos e tratamentos contra o cancro poden causar efectos secundarios. A terapia con células T CAR é un novo tipo de tratamento, e como os investigadores entenden mellor o tratamento, tamén o son a xestión destes efectos secundarios. A terapia con células T CAR pode causar efectos secundarios graves e o tratamento só se dá en hospitais con instalacións e persoal especializado para xestionar estes efectos secundarios de forma eficaz.
É importante ter en conta que non todos os pacientes van ser capaces de tolerar algúns dos posibles efectos secundarios e, polo tanto, o estado médico e de saúde de cada paciente necesita unha coidadosa consideración antes de emprender a terapia con células T CAR.
Algúns dos efectos secundarios comúns poden afectar a unha proporción significativa de pacientes e poden levar a hospitalización prolongada. A frecuencia destes efectos secundarios pode estar relacionada co produto utilizado e con factores relacionados coa enfermidade e o paciente. Estes inclúen:
- Síndrome de liberación de citocinas
- Febre e calafríos
- Baixa presión arterial e baixos niveis de osíxeno
- Problemas do sistema nervioso, incluíndo; problemas cerebrais (encefalopatía), dor de cabeza, espasmos ou tremores (tremor) ou mareos
- Frecuencia cardíaca rápida (taquicardia) e cambios no ritmo cardíaco (arritmia)
- Fatiga (cansazo extremo)
- tos
- síntomas dixestivos; náuseas, vómitos, diminución do apetito, diarrea e estreñimiento
- Neutropenia febril (neutrófilos baixos - sistema inmunitario) e infeccións
Que é a síndrome de liberación de citoquinas (CRS)?
A síndrome de liberación de citoquinas (CRS) é un efecto secundario potencialmente grave e está asociada á terapia con células T CAR. As citocinas son mensaxeiros químicos que axudan ás células T a realizar as súas funcións, que se producen cando as células T CAR se multiplican no corpo e matan as células cancerosas. Os síntomas do CRS poden variar desde síntomas leves similares á gripe ata síntomas máis graves.
As células T están deseñadas para liberar citocinas (mensaxeiros químicos), que axudan a estimular e dirixir a resposta inmune. No caso do CRS, hai unha liberación rápida e masiva de citocinas no torrente sanguíneo, o que pode causar febre perigosamente alta e baixar a presión arterial. Isto tamén se pode coñecer como "tormenta de citoquinas".
Síntomas da síndrome de liberación de citoquinas
O CRS adoita aparecer entre 1 e 5 días despois de que as células T CAR sexan reinfundidas ao paciente, aínda que nalgúns casos pode ocorrer semanas máis tarde. Para a maioría dos pacientes, a condición é o suficientemente leve como para que se poida xestionar con terapia de apoio e seguimento.
Os signos e síntomas poden incluír:
- Febre
- Fatiga
- Perda de apetito
- Dolores musculares e articulares
- Náuseas e vómitos
- Diarrea
- Erupcións
- Respiración rápida
- Frecuencia cardíaca rápida
- Presión arterial baixa
- Convulsións
- Dor de cabeza
- Confusión ou delirio
- Alucinacións
- Tremor
- Perda de coordinación
Tratamento da síndrome de liberación de citocinas
Para moitos pacientes, o CRS pódese xestionar con terapias de apoio estándar como esteroides ou fluídos intravenosos. A medida que os investigadores adquiriron máis experiencia coa terapia con células T CAR, están aprendendo a xestionar mellor os casos máis graves de CRS.
Unha terapia estándar para os pacientes para xestionar o CRS grave é a administración dun fármaco chamado tocilizumab (ActemraTM). Este é un fármaco coñecido anteriormente para tratar outras enfermidades inflamatorias, que se usa para bloquear unha citocina chamada IL-6. A IL-6 é unha citocina que é secretada en altos niveis polas células T en resposta á inflamación.
Algúns pacientes necesitan ser ingresados para o tratamento dos efectos secundarios e poden estar no hospital durante aproximadamente unha semana. Algúns pacientes necesitan ser ingresados para recibir apoio adicional na unidade de coidados intensivos (UCI).
Problemas do sistema nervioso
Moitas persoas tratadas con terapia de células T CAR poden experimentar problemas do sistema nervioso aos poucos días do tratamento, aínda que os problemas poden desenvolverse ata 8 semanas despois do tratamento. Os problemas do sistema nervioso adoitan ser leves e melloran ao longo dun par de semanas.
Os problemas máis comúns que se desenvolven poden afectar o funcionamento do teu cerebro, onde os síntomas poden incluír tremores, dores de cabeza, confusión, perda de equilibrio, problemas para falar, convulsións e ás veces alucinacións. Estes efectos secundarios xeralmente desaparecen despois duns días, aínda que para algúns poden durar semanas.
Recuperación da terapia con células T CAR
A recuperación pode levar tempo a medida que o sistema inmunitario do paciente se recupera. O período de recuperación aguda e un seguimento próximo é normalmente 30 días despois da infusión de células T CAR. Durante este tempo, os pacientes deben permanecer dentro dos 20 minutos do centro de tratamento de cancro. Tamén deben ter un coidador consigo en todo momento para controlar os signos de febre, infección e dificultades neurolóxicas. A maioría dos pacientes séntense cansos e non teñen moito apetito durante este período.
Efectos secundarios do sistema inmunitario
Como a terapia con células T CAR afecta o seu sistema inmunitario, é posible que teña un maior risco de infección, incluídas infeccións graves despois do tratamento. Os seus glóbulos brancos poden estar baixos e algunhas persoas teñen niveis de células B moi baixos e niveis de anticorpos baixos (os anticorpos son proteínas que producen as células B para axudarche a combater a infección). Estes problemas poden dificultar ao teu corpo loitar contra as infeccións. É posible que lle dean medicamentos para axudar a previr infeccións. Se ten niveis baixos de anticorpos, é posible que necesite unha terapia de substitución de inmunoglobulina (infusión de anticorpos) para axudar a aumentar o seu sistema inmunitario.
Ensaios clínicos en Australia
Hai moitos ensaios clínicos que se están a realizar en todo o mundo para varios tipos de cancro de sangue e tumores sólidos. Demostrouse que ten máis éxito en certos linfomas de células B. Actualmente hai ensaios clínicos para o linfoma de células B en toda Australia dispoñibles (desde o tratamento de primeira liña) para:
- Linfoma difuso de células B grandes
- Linfoma folicular
- Linfoma celular do manto
- Linfoma non Hodgkin de células B
- Leucemia linfocítica crónica
Para obter máis información, consulte a páxina web "Comprender os ensaios clínicos" ou consulte www.clinicaltrials.gov
Ensaios clínicos internacionais
Hai moitos ensaios clínicos para a terapia con células T CAR en todo o mundo. Os países líderes en desenvolvemento e ensaios clínicos atópanse nos Estados Unidos e Europa. Existen ensaios clínicos que analizan moitos linfomas e leucemias diferentes desde a terapia de primeira liña e en casos de recaída ou refractario.
Os ensaios clínicos para a terapia con células T CAR en humanos comezaron en 2012. Só foi aprobado pola FDA (Food and Drug Administration in the USA) en 2017, que desde entón experimentou un rápido progreso global no uso da terapia con células T CAR.
Os investigadores aínda están intentando comprender como funciona esta terapia, mellorando os efectos secundarios e mellorando os resultados para os pacientes. É unha área de investigación en rápido desenvolvemento e emocionante o lonxe que chegou en pouco tempo.
Para obter máis información, consulte a páxina web "Comprender os ensaios clínicos" ou consulte www.clinicaltrials.gov
Para máis información
- Fale co seu hematólogo sobre se é apto ou adecuado para recibir a terapia con células T CAR. Se é así, o seu hematólogo pode organizar unha derivación.
- Para calquera consulta relacionada coa elegibilidade do paciente para a terapia con células T CAR ou sobre como os pacientes poden acceder a este tratamento, envíe un correo electrónico a: CAR-T.enquiry@petermac.org
- Podes contactar coa Liña de Apoio de Enfermería de Linfomas: T 1800 953 081 ou correo electrónico: nurse@lymphoma.org.au para máis información ou consello.
Presentacións gravadas, entrevistas a expertos e recursos
Unha actualización sobre a terapia con células T CAR en Australia - Sesión educativa celebrada o 21 de novembro de 2020
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Cancer Center
Novas terapias no linfoma agresivo e terapia con células T CAR
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Cancer Center
Terapias con células T CAR e o que significa para os pacientes
Unha colaboración da Lymphoma Coalition e a Acute Leukemia Advocates Network - 30 de xuño de 2022
Entrevistas con expertos da Sociedade Americana de Hematoloxía (ASH).
Entrevistas a expertos da Asociación Europea de Hematoloxía
Cómic de células T CAR - Sociedade CLL
Algunhas preguntas para facerlle ao seu médico
Son elegible para a terapia con células T CAR?
Existen ensaios clínicos de terapia con células T CAR dispoñibles en Australia para os que poida ser elixible?
Hai outros tratamentos que sexan mellores para min?
Hai outros ensaios clínicos dispoñibles para min?
Esta páxina foi actualizada por última vez en agosto de 2020
Guía do paciente e da familia para a terapia con células T CAR - A experiencia do paciente
O seguinte vídeo "Guía do paciente e da familia para a terapia con células T CAR" foi desenvolvido polo goberno de NSW. Debido á súa configuración de privacidade non podemos reproducilo na nosa páxina web, pero se ti fai clic no botón azul "Ver en Vimeo" podes acceder a este vídeo de balde.
