An زرع الخلايا الجذعية الذاتية هو علاج مكثف حيث يستعيد المريض الخلايا الجذعية الخاصة به. هذا يختلف عندما تتلقى الخلايا الجذعية (المتبرع) لشخص آخر ، والتي تسمى زرع الخلايا الجذعية الخيفية.
لمحة عامة عن زراعة الخلايا الجذعية الذاتية
يمكن وصف عملية زرع الخلايا الجذعية الذاتية بأنها أ إنقاذ علاج. تدار الخلايا الجذعية الذاتية كإنقاذ لجهاز المناعة. "ذاتي" هو الاسم الرسمي لشيء يأتي من الذات ، على عكس شيء يأتي من شخص آخر. في عملية زرع الخلايا الجذعية الذاتية ، تكون الخلايا المزروعة هي خلايا المريض نفسه التي يتم إعادة دمجها فيها.
السبب في استخدام مصطلح الإنقاذ لوصف زرع الخلايا الجذعية الذاتية ، هو أنه عندما لا تستجيب الأورام اللمفاوية للعلاج ، أو عندما تعود باستمرار بعد العلاج ، هناك حاجة إلى اتخاذ تدابير أقوى لمحاولة القضاء على سرطان الغدد الليمفاوية مرة واحدة وإلى الأبد. يتضمن هذا عمومًا جرعات عالية جدًا من العلاج الكيميائي.
هذه الجرعات العالية جدًا تقتل الجهاز المناعي (بما في ذلك سرطان الغدد الليمفاوية). ومع ذلك ، فإن عواقب مثل هذا العلاج الشديد تعني أن الجهاز المناعي لن يكون قادرًا على التعافي من تلقاء نفسه ، فالخلايا الجذعية الذاتية توفر الإنقاذ لجهاز المناعة التالف وتساعده على استعادة وظائفه.
الهدف من زرع الخلايا الجذعية
هناك عدد من الأسباب التي تجعل مرضى سرطان الغدد الليمفاوية بحاجة إلى زرع الخلايا الجذعية ، بما في ذلك:
- لعلاج مرضى سرطان الغدد الليمفاوية الذين هم في حالة مغفرة ، ولكن لديهم `` مخاطر عالية '' لعودة سرطان الغدد الليمفاوية لديهم
- عاد سرطان الغدد الليمفاوية بعد علاج الخط الأول القياسي الأولي ، لذلك يتم استخدام علاج كيميائي أكثر كثافة (أقوى) لإعادتهم إلى حالة الهدأة (لا يوجد مرض يمكن اكتشافه)
- سرطان الغدد الليمفاوية حراري (لم يستجب تمامًا) لعلاج الخط الأول القياسي بهدف تحقيق هدأة
زرع الخلايا الجذعية الذاتية (الخلايا الخاصة)
إذا لم يتم إعطاء الخلايا الجذعية الذاتية ، فسيكون جهاز المناعة أضعف من أن يقاوم أي عدوى. بمعنى أن العدوى البسيطة التي بالكاد يلاحظها جهاز المناعة القوي ، يمكن أن تؤدي إلى التهابات تهدد الحياة والموت في النهاية.
عملية زرع الخلايا الجذعية الذاتية
أميت خوت أخصائي أمراض الدم وطبيب زراعة نخاع العظام
مركز بيتر ماك كالوم للسرطان ومستشفى ملبورن الملكي
- طريقة التحضير: يتضمن ذلك بعض العلاج لتقليل الورم اللمفاوي (يمكن أن يشمل ذلك ما يصل إلى جرعتين من العلاج الكيميائي). يتم إجراء علاجات أخرى لتحفيز نخاع العظام على إنتاج خلايا جذعية كافية لجمعها.
- جمع الخلايا الجذعية: هذه هي عملية حصاد الخلايا الجذعية ، والتي تتم بشكل عام من خلال آلة فصل مكونات الدم التي تساعد على تصفية الخلايا الجذعية من الدورة الدموية. يتم تجميد الخلايا الجذعية وتخزينها حتى يوم إعادة التسريب.
- معالجة الشعر: هذا هو العلاج الكيميائي الذي يتم إعطاؤه بجرعات عالية جدًا للقضاء على جميع الأورام اللمفاوية
- إعادة تسريب الخلايا الجذعية: بمجرد إعطاء العلاج بجرعات عالية ، يتم إعادة دمج الخلايا الجذعية للمريض التي تم جمعها مسبقًا في مجرى الدم.
- engraftment: هذه هي العملية التي تستقر بها الخلايا المعاد دمها في الجسم وتعزز جهاز المناعة ، وتنقذه من قلة العدلات الطويلة.
زرع الخلايا الجذعية هو شكل مكثف من العلاج ولا يوجد سوى مستشفيات مختارة في أستراليا يمكنها تقديم هذا العلاج. لذلك ، في بعض الحالات ، قد يعني ذلك الانتقال إلى المدن الكبرى التي يقع فيها مستشفى زرع الأعضاء.
قد يستغرق الأمر عدة أشهر وأحيانًا سنوات حتى يتعافى الجهاز المناعي تمامًا بعد عملية الزرع الذاتية. سيبقى معظم الأشخاص الذين يخضعون لعملية زرع الخلايا الجذعية الذاتية في المستشفى لمدة 3 إلى 6 أسابيع في المتوسط. يتم إدخالهم بشكل عام إلى المستشفى قبل أيام قليلة من يوم الزرع (يوم إعادة حقن الخلايا) ويبقون في المستشفى حتى يتعافى جهاز المناعة لديهم إلى مستوى آمن.
الإعداد
في الفترة التي تسبق عملية زرع الخلايا الجذعية ، هناك استعدادات ضرورية. تختلف كل عملية زراعة عن الأخرى ، يجب أن ينظم فريق الزراعة كل شيء من أجلك. يمكن أن تشمل بعض الاستعدادات:
إدخال خط مركزي
إذا لم يكن لدى المريض بالفعل خط مركزي ، فسيتم إدخاله قبل الزرع. يمكن أن يكون الخط المركزي إما PICC (قسطرة مركزية يتم إدخالها طرفيًا) أو يمكن أن يكون CVL (خط وريدي مركزي). سيقرر الطبيب ما هو الخط المركزي الأفضل للمريض.
يوفر الخط المركزي وسيلة للمرضى لتلقي العديد من الأدوية المختلفة في نفس الوقت. يحتاج المرضى عمومًا إلى الكثير من الأدوية المختلفة واختبارات الدم أثناء الزرع ، ويساعد الخط المركزي الممرضات على إدارة رعاية المريض.
العلاج الكيميائي
يتم دائمًا إعطاء جرعة عالية من العلاج الكيميائي كجزء من عملية الزرع. يسمى العلاج الكيميائي بجرعة عالية علاج تكييف. بعيدًا عن العلاج الكيميائي بجرعات عالية ، يحتاج بعض المرضى إلى العلاج الكيميائي الإنقاذي. يتم علاج الإنقاذ عندما تكون اللمفومة عدوانية وتحتاج إلى تقليل قبل المضي قدمًا في بقية عملية الزرع. الاسم إنقاذ يأتي من محاولة إنقاذ الجسم من ورم الغدد الليمفاوية.
الانتقال لتلقي العلاج
فقط مستشفيات معينة داخل أستراليا قادرة على إجراء زراعة الخلايا الجذعية. لهذا السبب ، قد يحتاج المرضى إلى الانتقال من منازلهم إلى منطقة أقرب إلى المستشفى. يوجد في بعض مستشفيات زراعة الأعضاء أماكن إقامة للمرضى يمكن للمريض ومقدم الرعاية العيش فيها. إذا كان لديك عامل اجتماعي في مركز العلاج ، فتحدث معه لمعرفة المزيد عن خيارات الإقامة.
الحفاظ على الخصوبة
قد يؤثر زرع الخلايا الجذعية على القدرة على إنجاب الأطفال. من المهم أن يناقش المرضى الخيارات المتاحة للحفاظ على الخصوبة. إذا لم يكن لديك أطفال بعد أو ترغب في الاستمرار في عائلتك ، فمن الأفضل التحدث إلى الفريق الطبي حول الخصوبة قبل بدء العلاج.
تم تشخيص إصابة ستيف بسرطان الغدد الليمفاوية لخلية الوشاح في عام 2010. وقد نجا ستيف من عملية زرع خلايا جذعية ذاتية وخيفية. هذه قصة ستيف.
نصائح عملية للتحضير لعملية الزرع
عادةً ما ينطوي إجراء زراعة الخلايا الجذعية على إقامة طويلة في المستشفى. قد يكون من المفيد أن تحزم بعضًا من هذه الأشياء:
- عدة أزواج من الملابس أو البيجامات الناعمة والمريحة والكثير من الملابس الداخلية
- فرشاة أسنان (ناعمة) ، معجون أسنان ، صابون ، مرطب لطيف ، مزيل عرق لطيف
- وسادة خاصة (اغسل غطاء الوسادة وأية بطانيات شخصية / سجاد رمي بالماء الساخن قبل دخول المستشفى - اغسلها بالماء الساخن لتقليل البكتيريا لأن نظام المناعة لديك سيكون ضعيفًا للغاية).
- نعال أو أحذية مريحة والكثير من أزواج الجوارب
- أغراض شخصية لإضفاء السطوع على غرفة المستشفى (صورة لأحبائك)
- عناصر الترفيه مثل الكتب والمجلات والكلمات المتقاطعة وأجهزة iPad / الكمبيوتر المحمول / الكمبيوتر اللوحي. يمكن أن تكون المستشفى مملة للغاية إذا لم يكن لديك ما تفعله.
- تقويم لتتبع التاريخ ، يمكن أن تؤدي عمليات الدخول الطويلة إلى المستشفى إلى طمس كل الأيام معًا.
مجموعة من الخلايا الجذعية
جمع خلايا الدم الجذعية المحيطية
جمع الخلايا الجذعية المحيطية عبارة عن مجموعة خلايا من مجرى الدم المحيطي.
في الفترة التي تسبق جمع الخلايا الجذعية المحيطية ، يتلقى معظم المرضى حقن عامل النمو. تحفز عوامل النمو إنتاج الخلايا الجذعية. هذا يساعد الخلايا الجذعية على الانتقال من نخاع العظام إلى مجرى الدم ، لتكون جاهزة للتجميع.
يتم جمع الخلايا الجذعية من خلال عملية تعرف باسم الفصادة. تُستخدم آلة فصل مكونات الدم لتجميع الخلايا الجذعية ثم فصلها عن باقي الدم.
قبل جمع الخلايا الجذعية ، ستتلقى علاجًا كيميائيًا لتقليل ورم الغدد الليمفاوية أو القضاء عليه قبل جمعها.
يتم تجميد الخلايا الجذعية التي تم جمعها وتخزينها حتى تكون جاهزًا لإعادة تسريبها أو زرعها. . سيتم إذابة هذه الخلايا الجذعية مباشرة قبل إعادة التسريب ، بشكل عام بجانب السرير.
كيف تعمل الفصادة
تفصل آلة فصادة مكونات الدم المختلفة. يقوم بذلك عن طريق فصل ما يكفي من الخلايا الجذعية اللازمة لعملية الزرع. تتضمن الفصادة إدخال قنية (إبرة / قسطرة) في وريد كبير بالذراع أو في الأوعية الدموية (خط مركزي خاص). تساعد القنية أو الأوعية الدم على الانتقال من الجسم إلى آلة فصل مكونات الدم.
تقوم الآلة بعد ذلك بفصل الخلايا الجذعية في كيس تجميع. بمجرد أن ينتقل الدم خلال مرحلة جمع الخلايا. ينتقل مرة أخرى إلى الجسم. تستغرق هذه العملية عدة ساعات (حوالي 2-4 ساعات). يتكرر جمع الفصادة على مدار عدة أيام حتى يتم جمع حجم المجموعة أو ما يكفي من الخلايا الجذعية.
لا يسبب جمع الخلايا الجذعية المحيطية أي ألم مستمر. هناك بعض الانزعاج من إدخال الإبرة (القنية أو الأوعية) في الوريد. يمكن أن يكون هناك أيضًا بعض الألم الخفيف في العظام بسبب حقن عامل النمو. يتم التحكم في هذا الألم بشكل جيد باستخدام الباراسيتامول الفموي. الفصادة هي الطريقة الأكثر شيوعًا لجمع الخلايا الجذعية اليوم.
علاج التكييف
العلاج التكييفي هو علاج كيميائي بجرعات عالية يتم إجراؤه في الأيام التي تسبق عملية الزرع. العلاج بالتكييف هو العلاج الكيميائي وأحيانًا يتم إعطاء العلاج الإشعاعي معًا. الهدفان من العلاج التكييفي هما:
- لقتل أكبر قدر ممكن من سرطان الغدد الليمفاوية
- تقليل عدد الخلايا الجذعية
هناك العديد من التركيبات المختلفة من العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي التي يمكن استخدامها في أنظمة التكييف. سيقرر الفريق المعالج نظام التكييف الأفضل للمريض. سيعتمد هذا على النوع الفرعي للورم الليمفاوي وتاريخ العلاج وعوامل فردية أخرى مثل العمر والصحة العامة واللياقة البدنية.
المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة والمعرضين لخطر أكبر من المضاعفات ، سيخففون بشكل عام من كثافة العلاج. وهذا ما يسمى "نظام تكييف منخفض الكثافة". يمكن أن يكون العلاج التكييفي عالي الكثافة أو منخفض الشدة. في كلا النظامين يكون العلاج عدوانيًا. نتيجة لذلك ، تموت الكثير من الخلايا السليمة مع سرطان الغدد الليمفاوية.
غالبًا ما يبدأ دخول المستشفى من بداية علاج التكييف. يمكن إجراء بعض علاجات التكييف في العيادات الخارجية ، لكن دخول المستشفى سيحدث قبل يوم أو يومين من الزرع. يمكن إدخال المرضى إلى المستشفى في أي مكان من 1 إلى 2 أسابيع. هذا هو المبدأ التوجيهي لأن كل عملية زرع مختلفة وسيحتاج بعض المرضى إلى مزيد من الرعاية الطبية لمدة تزيد عن 3 أسابيع.
بالنسبة للأورام اللمفاوية ، فإن أحد أكثر أنظمة التكييف شيوعًا هو بروتوكول العلاج الكيميائي المسمى BEAM:
- B - BCNU® أو BCNU أو carmustine
- E - إيتوبوسيد
- A - آرا سي أو سيتارابين
- M - ملفلان
يتم إعطاء BEAM في المستشفى لمدة تزيد عن 6 أيام قبل إعادة الخلايا الجذعية للمريض. يتم إعطاء الأدوية من خلال الخط المركزي.
يبدأ العد التنازلي لاستعادة الخلايا الجذعية من اليوم الذي يبدأ فيه علاج التكييف. اليوم صفر هو دائمًا يوم استلام الخلايا. على سبيل المثال ، إذا كنت تتلقى بروتوكول BEAM الذي يستمر لمدة 6 أيام ، فإن اليوم الأول من هذا البروتوكول يسمى اليوم -6 (ناقص 6). يتم العد التنازلي كل يوم مع اليوم الثاني المعروف باسم اليوم -5 ، وما إلى ذلك ، حتى تصل إلى اليوم 0 عندما يتم إعادة خلايا المريض.
بعد أن يستعيد المريض الخلايا الجذعية ، تعد الأيام تصاعديًا. اليوم الذي يلي استلام الخلايا يسمى اليوم +1 (زائد واحد) ، واليوم الثاني هو اليوم +2 ، إلخ.
إعادة غرس الخلايا الجذعية
بعد انتهاء العلاج الكيميائي المكثف ، يتم إعادة حقن الخلايا الجذعية. تبدأ هذه الخلايا الجذعية ببطء في إنتاج خلايا دم جديدة وصحية. في النهاية ، سينتجون ما يكفي من الخلايا السليمة لإعادة ملء نخاع العظام بالكامل ، وتجديد جميع خلايا الدم والمناعة.
إعادة حقن الخلايا الجذعية هو إجراء مباشر. إنه مشابه لنقل الدم ويتم إعطاء الخلايا من خلال خط إلى الخط المركزي. اليوم الذي يتم فيه إعادة حقن الخلايا الجذعية هو "اليوم صفر".
مع أي إجراء طبي ، هناك خطر حدوث رد فعل تجاه حقن الخلايا الجذعية. بالنسبة لمعظم المرضى ، لا يوجد رد فعل ، ولكن قد يعاني الآخرون من:
- الشعور بالمرض أو المرض
- طعم سيء أو شعور بالحرقان في الفم
- ارتفاع ضغط الدم
- رد الفعل التحسسي
- عدوى
في الزراعة الذاتية (الذاتية) ، يتم تجميد الخلايا الجذعية وتخزينها قبل إعادة التسريب. تتضمن عملية التجميد هذه خلط الخلايا في مادة حافظة. يمكن لبعض المرضى أن يتفاعلوا مع هذه المادة الحافظة بدلاً من الخلايا الجذعية. من الآثار الجانبية الشائعة لهذه المادة الحافظة تغيرات التنفس ، فهي تجعل رائحة النفس حلوة.
زرع الخلايا الجذعية
Engraftment هو عندما تبدأ الخلايا الجذعية الجديدة بالتدريج كخلايا جذعية أولية. يحدث هذا بشكل عام بعد حوالي 2-3 أسابيع من حقن الخلايا الجذعية.
بينما يتم زرع الخلايا الجذعية الجديدة ، يكون المريض أكثر عرضة للإصابة بالعدوى. يجب على المرضى عمومًا البقاء في المستشفى لهذه الفترة ، لأنهم يمكن أن يمرضوا ويحتاجون إلى تلقي العلاج على الفور.
مضاعفات زراعة الخلايا الجذعية
الآثار الجانبية لتكييف العلاج الكيميائي
من المحتمل أن يعاني المرضى من آثار جانبية من العلاج الكيميائي بجرعة عالية. يوجد قسم منفصل عن الأكثر شيوعًا الآثار الجانبية لعلاج سرطان الغدد الليمفاوية، بما في ذلك نصائح عملية حول كيفية التعامل مع بعض الأمور الشائعة:
- التهاب الغشاء المخاطي للفم (التهاب الفم)
- فقر الدم (انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء)
- قلة الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية)
- القيء والغثيان
- مشاكل الجهاز الهضمي (الإسهال أو الإمساك)
خطر الإصابة بالعدوى
بعد زرع الخلايا الجذعية ، ستؤدي الجرعات العالية من العلاج الكيميائي إلى القضاء على الكثير من خلايا الدم البيضاء ، بما في ذلك خلايا الدم البيضاء التي تسمى العدلات ، والتي تسبب قلة العدلات. تعرض قلة العدلات المطولة المرضى لخطر الإصابة بالعدوى. يمكن علاج العدوى ، ولكن إذا لم يتم اكتشافها مبكرًا وعلاجها على الفور ، فقد تكون مهددة للحياة.
أثناء التواجد في المستشفى ، فورًا بعد زرع الخلايا الجذعية ، سيتخذ الفريق المعالج الاحتياطات اللازمة لمنع تطور العدوى بالإضافة إلى المراقبة عن كثب لعلامات العدوى. على الرغم من اتخاذ العديد من الاحتياطات لتقليل خطر الإصابة بالعدوى ، فإن معظم المرضى الذين خضعوا لعملية زرع الخلايا الجذعية الذاتية سيصابون بعدوى.
الأيام القليلة الأولى بعد الزرع هي عندما يكون المرضى أكثر عرضة للإصابة بعدوى بكتيرية مثل التهابات مجرى الدم أو الالتهاب الرئوي أو التهابات الجهاز الهضمي أو التهابات الجلد.
في الأشهر القليلة المقبلة ، يكون المرضى أكثر عرضة للإصابة بعدوى فيروسية. قد تكون هذه فيروسات كانت كامنة في الجسم قبل الزرع وقد تشتعل عندما يكون جهاز المناعة منخفضًا. لا تسبب دائمًا أعراضًا ولكن اختبارات الدم المنتظمة بعد عملية الزرع يجب أن تحدد اندلاع عدوى فيروسية تسمى الفيروس المضخم للخلايا (CMV). إذا أظهرت اختبارات الدم وجود الفيروس المضخم للخلايا - حتى بدون أعراض - فسيتم علاج المريض بالأدوية المضادة للفيروسات.
يبدأ تعداد الدم في الارتفاع ما بين 2 إلى 4 أسابيع بعد زراعة الخلايا الجذعية الذاتية. ومع ذلك ، قد يستغرق الأمر عدة أشهر ، أو أحيانًا حتى سنوات ، حتى يتعافى جهاز المناعة تمامًا.
يجب إخطار المرضى عند عودتهم إلى المنزل بعلامات العدوى التي يجب البحث عنها ومن الذي يجب الاتصال به إذا كان هناك خطر محتمل للإصابة بالعدوى أو أي شيء آخر يثير قلق المريض.
التأثيرات المتأخرة
الآثار المتأخرة هي مشكلات صحية قد تظهر بعد شهور أو سنوات من انتهاء علاج سرطان الغدد الليمفاوية. خصصت معظم مراكز الزرع خدمات التأثيرات المتأخرة التي تقدم برامج فحص للكشف عن الآثار المتأخرة في أقرب وقت ممكن. هذا يعطي المريض أفضل فرصة للعلاج بنجاح إذا ظهرت أي آثار متأخرة.
سيقدم فريق الزرع النصح بشأن التأثيرات المتأخرة للمرضى المعرضين لخطر التطور وما يجب القيام به لتقليل مخاطر تطورها. لمزيد من المعلومات، راجع 'التأثيرات المتأخرة'
قد يكون المرضى أيضًا معرضين لخطر التطور اضطراب التكاثر اللمفاوي بعد الزرع (PTLD) - الأورام اللمفاوية التي يمكن أن تتطور في المرضى الذين يتناولون الأدوية المثبطة للمناعة بعد عملية الزرع. ومع ذلك ، فإن PTLD نادر الحدوث ومعظم المرضى الذين خضعوا لعمليات زرع لا يصابون بـ PTLD. سيناقش فريق الزرع أي مخاطر فردية وأي علامات أو أعراض للبحث عنها.
متابعة الرعاية
بعد زرع الخلايا الجذعية ، سيكون للمرضى مواعيد منتظمة مع طبيبهم. ستقل هذه المواعيد مع مرور الوقت وتحدث الشفاء. ستستمر المتابعة لأشهر وسنوات بعد العلاج ، ولكن بشكل أقل وأقل بمرور الوقت. في النهاية سيتمكن أطباء الزراعة من تسليم رعاية المتابعة إلى طبيبك العام.
بعد حوالي 3 أشهر من الزرع ، قد يتم طلب فحص PET و / أو CT و / أو نقي العظم (BMA) لتقييم كيفية التعافي.
من الشائع أن تضطر إلى العودة إلى المستشفى لتلقي العلاج في الأسابيع والأشهر التي تلي عملية الزرع ، ولكن مع مرور الوقت ، ينخفض خطر حدوث مضاعفات خطيرة.
من المحتمل أيضًا أن يعاني مرضى الزرع من آثار جانبية من العلاج بجرعة عالية. قد يشعر المرضى أحيانًا بالتعب والتعب الشديد. من المهم أن تأخذ الوقت الكافي للتعافي من زراعة الخلايا الجذعية.
يجب على الفريق الطبي تقديم المشورة بشأن العوامل الأخرى التي يجب مراعاتها أثناء مرحلة التعافي.
ماذا يحدث بعد زراعة الخلايا الجذعية
علاج التشطيب يمكن أن يكون وقتًا صعبًا لكثير من الأشخاص ، حيث يعودون إلى الحياة بعد الزرع. قد لا يبدأ بعض الأشخاص في الشعور ببعض هذه التحديات لأسابيع إلى شهور بعد انتهاء علاج السرطان ، حيث يبدأون في التفكير في تجربتهم أو لا يشعرون أنهم يتعافون قد اكتمل ، حيث يبدأون في التفكير في تجربتهم أو القيام بذلك. لا يشعرون بأنهم يتعافون بالسرعة المطلوبة. يمكن أن ترتبط بعض الاهتمامات المشتركة بما يلي:
- مادي
- السلامة العقلية
- الصحة النفسية
- العلاقات
- العمل والدراسة والأنشطة الاجتماعية
الصحة والرفاهية
قد يكون لديك بالفعل أسلوب حياة صحي ، أو قد ترغب في إجراء بعض التغييرات الإيجابية في نمط الحياة بعد العلاج. يمكن أن يؤدي إجراء تغييرات صغيرة مثل الأكل وزيادة لياقتك البدنية إلى تحسين صحتك وعافيتك ومساعدة جسمك على التعافي. هناك العديد من استراتيجيات الرعاية الذاتية يمكن أن تساعدك على التعافي من العلاج.
