An алогенна трансплантація стовбурових клітин – це інтенсивне лікування, при якому ви отримуєте трансплантацію донорських (чужих) стовбурових клітин. Це відрізняється від того, коли пацієнт отримує назад власні клітини, що називається an аутологічна трансплантація стовбурових клітин. Це обговорюється на іншій сторінці.
Огляд алогенної трансплантації стовбурових клітин?
Доктор Аміт Хот, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Онкологічний центр Пітера Маккаллума та Королівська лікарня Мельбурна
Алогенна трансплантація стовбурових клітин використовує стовбурові клітини, зібрані від донора (когось іншого), щоб замінити ваші власні стовбурові клітини. Це робиться для лікування лімфоми, яка є рефрактерною (не відповідає на лікування) або рецидивуючою (лімфома, яка постійно повертається. Більшість людей з лімфомою не потребують трансплантації стовбурових клітин. При лімфомі алогенна (донорська) трансплантація набагато рідша, ніж аутологічна ( самостійні трансплантації.
Лімфома - це рак лімфоцитів. Лімфоцити - це тип білих кров'яних тілець, які розвиваються зі стовбурових клітин. Мета хіміотерапія полягає у знищенні клітин лімфоми та всіх стовбурових клітин, які потенційно можуть перерости в лімфому. Після того, як шкідливі клітини будуть знищені, нові клітини можуть вирости знову, які, сподіваємось, не є раковими.
У випадку людей, які мають рецидив або резистентну лімфому, це не працює – незважаючи на лікування, лімфома продовжує рости. Тому видалення стовбурових клітин за допомогою дуже високих доз хіміотерапії, а потім заміна стовбурових клітин цієї людини на чужі може призвести до нової імунної системи, де донорські стовбурові клітини беруть на себе роль вироблення клітин крові, які не перетворюються на лімфому.
Мета трансплантації стовбурових клітин
Існує ряд причин, чому пацієнтам з лімфомою може знадобитися трансплантація стовбурових клітин, зокрема:
- Для лікування пацієнтів з лімфомою, які перебувають у стані ремісії, але мають «високий ризик» повернення лімфоми
- Лімфома з’явилася знову після початкового стандартного лікування першої лінії, тому використовується більш інтенсивна (сильніша) хіміотерапія, щоб повернути їх до ремісії (захворювання не виявляється)
- Лімфома рефрактерна (не повністю відповідає) на стандартне лікування першої лінії з метою досягнення ремісії
Алогенна трансплантація стовбурових клітин може виконувати дві функції
- Дуже високі дози хіміотерапії усувають лімфому, а нові донорські клітини забезпечують відновлення імунної системи, скорочуючи час, протягом якого імунна система не працює. Нові донорські клітини беруть на себе роль функції імунної системи та виробництва здорових клітин крові, таких як лімфоцити. Донорські стовбурові клітини замінюють нефункціональні стовбурові клітини пацієнта.
- Ефект трансплантата проти лімфоми. Це коли донорські стовбурові клітини (які називають трансплантатом) розпізнають будь-які клітини лімфоми, що залишилися, і атакують їх, знищуючи лімфому. Це позитивний ефект, коли донорські стовбурові клітини допомагають лікувати лімфому. Важливо зазначити, що ефект «трансплантат проти лімфоми» не завжди відбувається таким чином. Лімфома може бути стійкою до донорських стовбурових клітин, або організм реципієнта (званий хазяїном) може боротися з донорськими клітинами (званими трансплантатом), що призводить до хвороба трансплантата проти господаря (ускладнення алогенної трансплантації).
Процес алогенної трансплантації стовбурових клітин складається з п'яти етапів
Доктор Аміт Хот, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Онкологічний центр Пітера Маккаллума та Королівська лікарня Мельбурна
- Приготування: це включає аналізи крові для визначення типу клітин, які вам потрібні. Іноді людям потрібна «рятувальна» хіміотерапія, щоб спробувати мінімізувати лімфому перед трансплантацією.
- Збір стовбурових клітин: це процес збирання стовбурових клітин, оскільки алогенна трансплантація відбувається від донора, медична команда повинна знайти відповідність трансплантату.
- Кондиціонуюче лікування: це хіміотерапія, таргетна терапія та імунотерапія, які застосовуються у дуже високих дозах для усунення всіх лімфом
- Реінфузія стовбурових клітин: після застосування високих доз лікування вводяться стовбурові клітини, попередньо зібрані у донора.
- приживлення: це процес, за допомогою якого донорські стовбурові клітини осідають в організмі та беруть на себе функціонування імунної системи.
Підготовка до лікування
Перед трансплантацією стовбурових клітин буде потрібно багато підготовки. Кожна трансплантація відрізняється, і команда трансплантологів повинна все організувати для пацієнта. Деякі з підготовчих заходів можуть включати:
Вставка центральної лінії
Якщо у пацієнта ще немає центральної лінії, її буде вставлено перед трансплантацією. Центральна лінія може бути або PICC (периферійно вставлений центральний катетер). Це може бути CVL (центральна венозна лінія). Лікар вирішить, яка центральна лінія найкраще підійде пацієнту.
Центральна лінія забезпечує можливість прийому багатьох різних ліків одночасно. Пацієнтам, як правило, потрібно багато різних ліків і аналізів крові під час трансплантації, а центральна лінія допомагає медсестрам краще керувати доглядом за пацієнтом.
Хіміотерапія
Високі дози хіміотерапії завжди призначаються як частина процесу трансплантації. Високодозова хіміотерапія називається кондиціонуюча терапія. Окрім високодозової хіміотерапії, деякі пацієнти потребують рятувальної хіміотерапії. Порятункова терапія — це коли лімфома є агресивною і її потрібно зменшити, перш ніж можна буде розпочати решту процесу трансплантації. Ім'я порятунок походить від спроби врятувати організм від лімфоми.
Переїзд на лікування
Лише деякі лікарні в Австралії можуть проводити алогенну трансплантацію стовбурових клітин. Через це може знадобитися переїхати з дому в район ближче до лікарні. У більшості лікарень для трансплантації є приміщення для пацієнтів, у яких можуть жити пацієнт і особа, яка доглядає за ним. Поговоріть із соціальним працівником у вашому лікувальному центрі, щоб дізнатися про варіанти розміщення.
Збереження плодючості
Трансплантація стовбурових клітин вплине на здатність пацієнта мати дітей. Важливо, щоб обговорювалися доступні варіанти збереження фертильності.
Практичні поради
Трансплантація стовбурових клітин зазвичай передбачає тривале перебування в лікарні. Було б корисно спакувати деякі з цих речей:
- Кілька пар м'якого, зручного одягу або піжам і багато білизни.
- Зубна щітка (м'яка), зубна паста, мило, ніжний зволожувач, ніжний дезодорант
- Ваша власна подушка (гаряче виперіть свою наволочку та будь-які особисті ковдри/килимки перед госпіталізацією – гаряче виперіть їх, щоб зменшити кількість бактерій, оскільки ваша імунна система буде дуже вразливою).
- Тапочки або зручне взуття та багато пар шкарпеток
- Особисті речі, щоб прикрасити вашу лікарняну палату (фото ваших близьких)
- Розважальні предмети, такі як книги, журнали, кросворди, iPad/ноутбук/планшет. Лікарня може бути дуже нудною, якщо тобі нема чим зайнятися.
- Календар для відстеження дати, тривалі госпіталізації можуть розмити всі дні разом.
HLA і типування тканин
При проведенні алогенної (донорської) трансплантації стовбурових клітин трансплант-координатор організовує пошук відповідного донора стовбурових клітин. Алогенна трансплантація стовбурових клітин, швидше за все, буде успішною, якщо клітини донора точно відповідають клітинам пацієнта. Щоб перевірити це, пацієнту здають аналіз крові типування тканини який розглядає різні білки на поверхні клітин, які називаються лейкоцитарні антигени людини (HLA).
Клітини кожної людини виробляють білки HLA, щоб допомогти імунній системі розпізнавати клітини, які належать організму, і розпізнавати клітини, які не належать.
Існує багато різних типів HLA, і медична команда намагається знайти донора, чиї HLA-типи якомога точніше відповідають своїм.
Якщо можливо, вони також намагаються переконатися, що пацієнт і донор зазнали впливу однакових вірусів, хоча це менш важливо, ніж HLA-відповідність.
Брати чи сестри, швидше за все, мають білки HLA, подібні до білків пацієнта. Приблизно 1 із 3 людей має брата чи сестру, які добре підходять. Якщо у пацієнта немає братів чи сестер або вони не підходять один одному, медична команда шукатиме добровільного донора, HLA-тип якого максимально відповідає пацієнтам. Це відоме як відповідний неспоріднений донор (MUD), і мільйони добровольців зареєстровані в національних і глобальних реєстрах стовбурових клітин.
Якщо відповідного неспорідненого донора (MUD) для пацієнта не знайдено, можна використовувати інші джерела стовбурових клітин. До них належать:
- Родич, HLA-тип якого наполовину відповідає вашому: це відомий як «гаплоідентичний» донор
- Пуповинна кров від неспорідненого донора: пуповинна кров не повинна так точно відповідати вашому типу HLA, як інші джерела стовбурових клітин. Його частіше використовують для дітей, ніж для дорослих, оскільки він містить менше стовбурових клітин, ніж інші джерела. Доступні реєстри збереженої пуповинної крові.
Колекція стовбурових клітин
Донор може пожертвувати стовбурові клітини двома способами.
- Збір стовбурових клітин периферичної крові
- Донорство стовбурових клітин крові кісткового мозку
Донорство стовбурових клітин периферичної крові
Периферичні стовбурові клітини збирають із периферичного кровотоку. Напередодні збирання периферичних стовбурових клітин більшість людей отримують ін’єкції фактора росту. Фактори росту стимулюють виробництво стовбурових клітин. Це допомагає стовбуровим клітинам рухатися з кісткового мозку в кровотік, готові до збору.
Збір відбувається шляхом відділення стовбурових клітин від решти крові, а в процесі використовується машина для аферезу. Машина для аферезу може розділяти різні компоненти крові та стовбурові клітини. Після того, як кров пройшла фазу збору клітин, вона повертається в організм. Цей процес займає кілька годин (приблизно 2-4 години). Донор може піти додому після процедури, однак, можливо, доведеться повернутися наступного дня, якщо не було зібрано достатньо клітин.
Аферез є менш інвазивним, ніж збір кісткового мозку, і частково тому він є кращим методом збору стовбурових клітин.
При алогенних (донорських) трансплантаціях донор проходить аферез для реципієнта, і цей збір відбувається якомога ближче до дня трансплантації. Оскільки ці стовбурові клітини будуть доставлені свіжими реципієнту в день трансплантації.
Донорство стовбурових клітин крові кісткового мозку
Менш поширеним підходом до збору стовбурових клітин є забір кісткового мозку. Тут стовбурові клітини вилучаються з кісткового мозку під загальною анестезією. Лікарі вводять голку в кістку тазової області, яка називається гребенем клубової кістки. Кістковий мозок вилучається з таза через голку, потім цей кістковий мозок фільтрується та зберігається до дня трансплантації.
Кордова кров пожертвування здійснюється з державного банку пуповини, куди було передано та збережено донорство стовбурових клітин із крові, що залишилася в пуповині та плаценті після народження дитини.
Як працює аферез
Обробка/збереження стовбурових клітин або кісткового мозку
Стовбурові клітини, зібрані для алогенної (донорської) трансплантації, збираються безпосередньо перед використанням і не зберігаються тривалий час.
Стовбурові клітини, зібрані для аутологічної (само)трансплантації, як правило, консервуються та зберігаються в морозильній камері до готовності до використання.
Кондиціювання
Пацієнти, які проходять трансплантацію, спочатку отримують лікування, яке називається режимом кондиціонування. Це лікування високими дозами, яке проводиться за кілька днів до вливання стовбурових клітин. Кондиціонуюча терапія може включати хіміотерапію та іноді променеву терапію. Двома цілями кондиціонуючої терапії є:
- Щоб знищити якомога більше лімфом
- Зменшити популяцію стовбурових клітин
Існує багато різних комбінацій хіміотерапії, променевої терапії та імунотерапії, які можна використовувати в режимах кондиціонування. Існують різні інтенсивності кондиціонування, а саме:
- Мієлоаблативне кондиціонування повної інтенсивності
- Немієлоаблативне кондиціонування
- Кондиціонування зі зниженою інтенсивністю
У всіх режимах лікування є інтенсивним, і в результаті разом з лімфомою гине багато здорових клітин. Вибір схеми залежатиме від типу лімфоми, історії лікування та інших індивідуальних факторів, таких як вік, загальний стан здоров’я та фізична форма. Лікуюча команда обговорить з пацієнтом, який режим кондиціонування підходить для нього.
При алогенній трансплантації пацієнти можуть бути госпіталізовані вже за 14 днів до трансплантації. Випадок кожного пацієнта індивідуальний, і ваш лікар повідомить вам, коли ви будете госпіталізовані. Пацієнти залишаються в лікарні протягом 3-6 тижнів після трансплантації. Це орієнтир; кожна трансплантація відрізняється, і деякі люди потребують додаткової медичної допомоги протягом довше ніж 6 тижнів.
Якщо вам трансплантують алогенні стовбурові клітини з використанням стовбурових клітин від неспорідненого або основного невідповідного донора, вам може знадобитися більш інтенсивне кондиціонуюче лікування.
Ви можете отримати інше кондиційне лікування, якщо вам виконується алогенна трансплантація з використанням стовбурових клітин пуповинної крові або від напівсхожого родича.
Ви можете отримати доступ до детальної інформації про режими кондиціонування на Веб-сайт Eviq.
Реінфузія стовбурових клітин
Після завершення інтенсивної кондиціонуючої хіміотерапії стовбурові клітини повторно вливаються. Ці стовбурові клітини повільно починають виробляти нові здорові клітини крові. Згодом вони вироблять достатню кількість здорових клітин, щоб заселити весь кістковий мозок, поповнюючи кров і імунні клітини.
Повторне введення стовбурових клітин є простою процедурою. Це схоже на переливання крові. Клітини подані через лінію в центральну лінію. День повторної інфузії стовбурових клітин називають «нульовим днем».
Під час будь-якої медичної процедури існує ризик виникнення реакції на інфузію стовбурових клітин. У більшості людей немає ніякої реакції, але інші можуть відчувати:
- Захворіти або захворіти
- Неприємний смак або відчуття печіння у роті
- Високий кров'яний тиск
- Алергічна реакція
- Інфекція
При алогенній трансплантації стовбурових клітин, коли ці донорські клітини закріплюються (або приживаються) в реципієнті (пацієнті). Вони починають функціонувати як частина імунної системи і можуть атакувати клітини лімфоми. Це називається ефект «трансплантат проти лімфоми».
У деяких випадках після алогенної трансплантації донорські клітини також атакують здорові клітини пацієнта. Це називається хвороба трансплантат проти хазяїна (РТПХ).
Приживлення ваших стовбурових клітин
Приживлення відбувається, коли нові стовбурові клітини починають поступово переходити на первинні стовбурові клітини. Зазвичай це відбувається приблизно через 2-3 тижні після інфузії стовбурових клітин, але може зайняти більше часу, особливо якщо нові стовбурові клітини отримані з пуповинної крові.
Поки нові стовбурові клітини приживлюються, у вас дуже високий ризик інфікування. Люди, як правило, повинні залишатися в лікарні протягом цього періоду, тому що вони можуть захворіти і потребують негайного лікування.
Поки ви очікуєте на покращення показників крові, ви можете отримати деякі з наведених нижче процедур для підтримки одужання:
- Переливання крові – при зниженій кількості еритроцитів (анемія)
- Переливання тромбоцитів – при низькому рівні тромбоцитів (тромбоцитопенія)
- Антибіотики – при бактеріальних інфекціях
- Противірусні препарати – при вірусних інфекціях
- Протигрибковий препарат – при грибкових інфекціях
Синдром приживлення
Після отримання нових стовбурових клітин у деяких людей через 2-3 тижні, як правило, приблизно під час приживлення клітин, розвиваються такі симптоми:
- Лихоманка: висока температура 38 градусів і вище
- Червоний висип
- Діарея
- Затримка рідини
Це називається «синдромом приживлення». Це частіше зустрічається після самостійної (аутологічної) трансплантації стовбурових клітин, ніж після донорської (алогенної) трансплантації стовбурових клітин.
Це поширений побічний ефект трансплантації, який лікується стероїдами. Ці симптоми також можуть бути спричинені іншими факторами, включаючи хіміотерапію, і не можуть бути ознакою синдрому приживлення.
Деякі загальні лікарняні протоколи під час трансплантації включають:
- Зазвичай ви перебуваєте в лікарняній палаті самостійно протягом усього терміну перебування
- Лікарняну палату регулярно прибирають, щодня змінюють простирадла та наволочки
- Ви не можете мати живі рослини або квіти у своїй кімнаті
- Персонал лікарні та відвідувачі повинні мити руки перед входом у вашу палату
- Іноді відвідувачам і персоналу лікарні може знадобитися носити рукавички, халати або фартухи, а також маски для обличчя під час відвідування вас
Люди не повинні відвідувати вас, якщо вони хворі - Дітям до певного віку можуть взагалі не дозволяти відвідування, хоча деякі лікарні дозволяють, якщо діти почуваються добре
Коли ваші показники крові відновляться і пацієнт почувається достатньо, він може йти додому. Після цього часу за ними буде уважно стежити медична команда.
Ускладнення при трансплантації стовбурових клітин
Хвороба трансплантат проти хазяїна (GvHD)
Реакція трансплантат проти хазяїна (GvHD) є поширеним ускладненням алогенної трансплантації стовбурових клітин. Це відбувається, коли:
- Донорські Т-клітини (також звані «трансплантатом») розпізнають антигени на інших клітинах організму реципієнта (так звані «хазяїн») як чужорідні.
- Після розпізнавання цих антигенів донорські Т-клітини атакують клітини свого нового господаря.
Цей ефект може бути корисним, коли нові донорські Т-клітини атакують решту клітин лімфоми (так званий ефект трансплантата проти лімфоми). На жаль, донорські Т-клітини також можуть атакувати здорові тканини. Це може спричинити серйозні побічні ефекти.
Здебільшого GvHD викликає симптоми від легкого до помірного, але іноді це може бути серйозним і навіть небезпечним для життя. До і після трансплантації пацієнти отримують лікування, щоб знизити ризик розвитку GvHD. Команда трансплантологів уважно стежить за пацієнтом, щоб виявити будь-які ознаки GvHD, щоб вони могли лікувати його якомога раніше, якщо він розвивається.
GvHD класифікується як «гострий» або «хронічний» залежно від ознак і симптомів.
Ризик інфікування
Після трансплантації стовбурових клітин високі дози хіміотерапії призведуть до знищення багатьох лейкоцитів, у тому числі лейкоцитів, які називаються нейтрофілами. Низький рівень нейтрофілів відомий як нейтропенія. Тривала нейтропенія піддає людину дуже високому ризику розвитку інфекції. Інфекції можна лікувати, однак, якщо їх не виявити на ранній стадії та негайно почати лікування, вони можуть бути небезпечними для життя.
Перебуваючи в лікарні, відразу після трансплантації стовбурових клітин, команда, що лікує, вживатиме запобіжних заходів, щоб запобігти розвитку інфекцій, а також ретельно стежити за ознаками інфекції. Незважаючи на те, що для зниження ризику зараження інфекцією вжито багато запобіжних заходів, більшість пацієнтів, які мають алогенну трансплантацію стовбурових клітин, отримають інфекцію.
У перші кілька тижнів після трансплантації пацієнти мають найвищий ризик розвитку бактеріальної інфекції. Такі інфекції включають інфекції кровотоку, пневмонію, інфекції травної системи або інфекції шкіри.
У наступні кілька місяців пацієнти піддаються найбільшому ризику розвитку вірусних інфекцій, і це можуть бути віруси, які перебували в організмі в стані спокою до трансплантації та можуть спалахнути, коли імунна система знижена. Вони не завжди викликають симптоми. Після трансплантації проводитимуться регулярні аналізи крові, щоб переконатися, що загострення вірусної інфекції під назвою цитомегаловірус (ЦМВ) виявлено на ранній стадії. Якщо аналіз крові показує присутність ЦМВ – навіть без симптомів – пацієнта проведуть лікування противірусними препаратами. Може знадобитися більше ніж один курс лікування, і це лікування може продовжити перебування в лікарні.
Показники крові починають зростати через 2-4 тижні після алогенної трансплантації стовбурових клітин. Однак для повного відновлення імунної системи може знадобитися багато місяців, а іноді навіть років.
Під час виписки з лікарні медична бригада повинна порадити, на які ознаки інфекції слід звернути увагу та до кого звернутися, якщо існує можлива інфекція чи щось інше, що може викликати занепокоєння у пацієнта.
Побічні ефекти дуже високих доз хіміотерапії
Пацієнти, ймовірно, відчуватимуть побічні ефекти від лікування високими дозами проти раку. Наступні побічні ефекти можуть бути поширеними, і додаткову інформацію можна знайти в Побічні ефекти розділ
- Оральний мукозит (біль у роті)
- Анемія (низька кількість еритроцитів)
- Тромбоцитопенія (низька кількість тромбоцитів)
- Нудота і блювота
- Проблеми з травним трактом (діарея або запор)
Порушення трансплантата
Порушення трансплантата відбувається, якщо трансплантовані стовбурові клітини не осідають у кістковому мозку й не утворюють нових клітин крові. Це означає, що показники крові не відновлюються або починають відновлюватися, але потім знову знижуються.
Порушення трансплантата є серйозним, але рідко після алогенної трансплантації стовбурових клітин, особливо якщо донор добре підходить.
Лікарська група буде ретельно стежити за показниками крові, і якщо нова стовбурова клітина почне виходити з ладу, пацієнта можуть спочатку лікувати гормонами фактора росту. Це може спонукати стовбурові клітини в кістковому мозку виробляти більше клітин.
Якщо донорські стовбурові клітини не приживаються, пацієнту може знадобитися повторна трансплантація стовбурових клітин. Ця друга трансплантація може бути або від того самого донора стовбурових клітин, або від іншого.
Пізні ефекти
Пізні наслідки – це проблеми зі здоров’ям, які можуть виникнути через місяці чи роки після лікування лімфоми. Більшість центрів трансплантації мають спеціалізовані служби лікування пізніх ефектів, які пропонують програми скринінгу для виявлення пізніх ефектів якомога раніше. Це дає пацієнту найкращі шанси на успішне лікування, якщо у нього розвинуться будь-які пізні наслідки.
Пацієнти також можуть мати ризик розвитку посттрансплантаційного лімфопроліферативного розладу (ПТЛП) – лімфом, які можуть розвинутися у людей, які приймають імунодепресанти після трансплантації. Однак PTLD зустрічається рідко. У більшості пацієнтів, які перенесли трансплантацію, не розвивається ПТЛП.
Подальша допомога
Після трансплантації стовбурових клітин будуть регулярні (щотижневі) зустрічі з лікарем. Спостереження триватиме протягом місяців і років після лікування, але з часом все рідше. Зрештою лікарі-трансплантологи зможуть передати подальше спостереження лікарям загальної практики.
Приблизно через 3 місяці після трансплантації a ПЕТ-сканування, комп'ютерна томографія та / або аспірат кісткового мозку (BMA) може бути призначено, щоб оцінити, як відбувається відновлення.
Зазвичай доводиться повертатися до лікарні для лікування протягом тижнів і місяців після трансплантації, але з плином часу ризик серйозних ускладнень зменшується.
Пацієнти також можуть відчувати побічні ефекти від лікування високими дозами та можуть почуватися погано та дуже втомленими. Однак зазвичай відновлення після трансплантації стовбурових клітин займає близько року.
Команда лікарів повинна порадити інші фактори, які слід враховувати під час періоду відновлення. У Lymphoma Australia є приватна онлайн-сторінка у Facebook Lymphoma Down Under, де ви можете поставити запитання та отримати підтримку від інших людей, які постраждали від лімфоми або трансплантації стовбурових клітин.
Що відбувається після трансплантації стовбурових клітин?
Фінішна обробка може бути складним періодом для багатьох пацієнтів, оскільки вони повертаються до життя після трансплантації. Деякі з поширених проблем можуть бути пов’язані з:
- Фізичний
- Психічне благополуччя
- Емоційне здоров’я
- Відносини
- Робота, навчання та громадська діяльність
Додаткова інформація
У 2010 році у Стіва діагностували мантійно-клітинну лімфому. Стів пережив як аутологічну, так і алогенну трансплантацію стовбурових клітин. Це історія Стіва.
Доктор Нада Хамад, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Лікарня Святого Вінсента, Сідней
Доктор Аміт Хот, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Онкологічний центр Пітера Маккаллума та Королівська лікарня Мельбурна
Доктор Аміт Хот, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Онкологічний центр Пітера Маккаллума та Королівська лікарня Мельбурна
Доктор Аміт Хот, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Онкологічний центр Пітера Маккаллума та Королівська лікарня Мельбурна
Доктор Аміт Хот, гематолог і лікар з трансплантації кісткового мозку
Онкологічний центр Пітера Маккаллума та Королівська лікарня Мельбурна
