En aquesta pàgina parlarem de la teràpia amb cèl·lules T del receptor d'antigen quimèric (CAR).
Descripció
Entendre la teràpia de cèl·lules T CAR en el limfoma
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Cancer Center
La teràpia amb cèl·lules T del receptor d'antigen quimèric (CAR) és un tipus d'immunoteràpia que utilitza el propi sistema immunitari d'una persona per intentar destruir les cèl·lules del limfoma.
El sistema immunitari normalment ens protegeix i és la defensa del cos contra infeccions i malalties, inclòs el càncer. Està format per una xarxa d'òrgans i glòbuls blancs especialitzats anomenats limfòcits. Hi ha tres tipus de limfòcits que inclouen:
- Limfòcits B (cèl·lules B) – que fabriquen anticossos per combatre la infecció
- Limfòcits T (cèl·lules T) - Ajuda les cèl·lules B a produir anticossos per identificar cèl·lules infectades, combatre la infecció i matar directament les cèl·lules infectades o cancerígenes del cos
- Cèl·lules assassines naturals (NK). – també ataca les cèl·lules cancerígenes, les cèl·lules infectades i mata virus
Quan els limfòcits obtenen certs canvis genètics, es divideixen i creixen de manera incontrolable, donant lloc a un limfoma. Això fa que el sistema immunitari no pugui detectar les cèl·lules canceroses anormals o no pugui destruir-les. Les cèl·lules canceroses també poden desenvolupar maneres d'evitar que el sistema immunitari les ataci. Per exemple, algunes cèl·lules canceroses fabriquen proteïnes especials a la seva superfície que diuen a les cèl·lules T que no les ataquen.
La quimioteràpia i la radioteràpia han estat les maneres tradicionals de tractar el càncer. La immunoteràpia és un tipus de tractament que millora la capacitat del cos per detectar i atacar les cèl·lules canceroses mitjançant l'ús del sistema immunitari del cos.
És una àrea activa de recerca clínica i hi ha tractaments d'immunoteràpia provats. Aquests inclouen la teràpia d'anticossos monoclonals (rituximab o obinutuzumab), altres teràpies dirigides (per exemple, Pembrolizumab en el limfoma de Hodgkin i el limfoma primari de cèl·lules B mediastíniques) i, més recentment, la teràpia amb cèl·lules T del receptor d'antigen quimèric (CAR).
Què és la teràpia de cèl·lules T CAR?
La teràpia de cèl·lules T CAR és un nou tipus d'immunoteràpia que utilitza les cèl·lules T d'un pacient per reconèixer i atacar les cèl·lules canceroses. La teràpia de cèl·lules T CAR utilitza cèl·lules T especialment alterades per dirigir-se directament i amb precisió a determinats càncers, inclosos alguns subtipus de limfoma de cèl·lules B. Les cèl·lules T reprogramades enforteixen el sistema immunitari per atacar i matar les cèl·lules del limfoma.
Una fracció de les cèl·lules T d'un pacient es recull de la sang mitjançant un procediment anomenat afèresi. Aquestes cèl·lules estan redissenyades genèticament en un laboratori especial, de manera que ara porten estructures especials anomenades receptors d'antigen quimèrics (CAR) a la seva superfície. Els CAR són proteïnes dissenyades per unir-se a un objectiu específic de les cèl·lules canceroses. Per als productes actualment aprovats, aquesta proteïna s'anomena CD19 que es troba a la superfície de les cèl·lules B normals i canceroses.
Les cèl·lules T CAR fabricades es tornen a infusionar al pacient (com una transfusió de sang). Quan s'uneixen al seu receptor diana, es multipliquen ràpidament i maten les cèl·lules diana que en aquest cas són el limfoma de cèl·lules B i els limfòcits B normals. Continuen multiplicant-se i atacant les cèl·lules canceroses fins que desapareixen totes.
En alguns casos, es creu que les cèl·lules T CAR continuen vivint al cos (anomenada "persistència") i poden continuar mantenint el limfoma o la leucèmia a ratlla. És per això que molts pensen que les cèl·lules T CAR són un "medicament viu".
Qui és elegible per a la teràpia amb cèl·lules T CAR?
La teràpia de cèl·lules T CAR està finançada públicament a Austràlia per a les persones que compleixen els estrictes criteris d'elegibilitat que seguirà un grup mèdic expert. Els pacients que hagin estat diagnosticats d'una de les malalties de cèl·lules B enumerades, que hagin recaigut després d'almenys 2 teràpies prèvies o que siguin refractaris (no hagin respost a la quimioteràpia) i que estiguin mèdicament aptes, poden ser elegibles per a la teràpia amb cèl·lules T CAR. La teràpia amb cèl·lules T CAR pot tenir efectes secundaris greus i no és apta per a tothom.
La majoria dels pacients solen entrar en remissió després de rebre la teràpia de primera línia estàndard actual que sol incloure quimioteràpia i un anticòs monoclonal. La teràpia amb cèl·lules T CAR és molt cara i costa més de 500,000 dòlars per pacient. L'elevat cost es deu al procés de fabricació especialitzat que implica la creació de cèl·lules T CAR. Només certs centres de càncer estaran especialment entrenats per infondre la teràpia de cèl·lules T CAR i gestionar l'atenció al pacient.
Els següents subtipus de limfoma poden ser elegibles:
- Limfoma difús de cèl·lules B grans
- Limfoma folicular transformat
- Limfoma fol·licular de grau 3b
- Limfoma primari de cèl·lules B del mediastí
- Limfoma limfoblàstic agut de cèl·lules B (B-ALL) per a persones menors de 26 anys
- Limfoma de cèl·lules del mantell.
Teràpia de cèl·lules T CAR a Austràlia
A Austràlia, hi ha hagut dos productes que han rebut una recomanació positiva del Comitè Assessor de Serveis Mèdics (MSAC) i que aviat seran finançats públicament. Aquests productes inclouen:
- KimriaTM (tisagenlecleucel) un producte de Novartis i està finançat públicament a Austràlia
- YescartaTM (axicabtagene ciloleucel) un producte de Gilead i està finançat públicament a Austràlia
- TecartusTM (brexucabtagene autoeucel) un producte de Gilead que es finança públicament a Austràlia.
Totes les referències són discutides per experts mèdics en una reunió setmanal nacional de cèl·lules T CAR. Per obtenir més informació, parleu amb el vostre hematòleg o amb Lymphoma Australia.
On puc rebre teràpia amb cèl·lules T CAR?
Adults | nens |
Austràlia Occidental Hospital Fiona Stanley Nova Gal · les del Sud Hospital Royal Prince Alfred Hospital Westmead victòria Centre de càncer de Peter MacCallum Queensland Royal Brisbane and Women's Hospital | Queensland Hospital infantil de Queensland Nova Gal · les del Sud Hospital Infantil de Sydney victòria Reial Hospital Infantil L'Hospital Alfred |
El procés de les cèl·lules T CAR
Les cèl·lules T CAR es fabriquen individualment per a cada persona. Podeu rebre altres tractaments, com ara quimioteràpia (teràpia de pont), per mantenir el vostre limfoma sota control mentre es fan les cèl·lules T CAR (3-6 setmanes).
- Col·lecció de cèl·lules T: Es pren sang del pacient. Els glòbuls blancs, que inclouen les cèl·lules T, es separen i la resta de la sang es torna al torrent sanguini del pacient mitjançant afèresi (similar a la recollida de cèl·lules mare). Les cèl·lules T del pacient s'envien al laboratori per a la seva fabricació.
- Fabricació de cèl·lules T CAR: Les cèl·lules T es modifiquen o es modifiquen (canvien) genèticament perquè puguin trobar i matar cèl·lules canceroses. Les cèl·lules T dissenyades ara s'anomenen cèl·lules T CAR. Les cèl·lules T CAR del pacient es multipliquen fins que n'hi ha milions i després es congelen. Les cèl·lules T CAR es tornen a enviar a l'hospital del pacient. Aquest procés pot durar diverses setmanes.
- Quimioteràpia: El pacient rebrà quimioteràpia (limfodepleció), per reduir el nombre de cèl·lules T normals del cos per fer espai per a les cèl·lules T CAR, de manera que es puguin expandir (multiplicar) un cop administrades. Normalment, aquesta quimioteràpia és fludarabina i ciclofosfamida.
- Infusió de cèl·lules T CAR: Les cèl·lules T CAR del pacient es descongelen i després es tornen a introduir al torrent sanguini del pacient, de manera similar a rebre una transfusió de sang o cèl·lules mare.
- En el cos del pacient: Les cèl·lules T CAR es multipliquen ràpidament al torrent sanguini del pacient. La cèl·lula T CAR troba i mata les cèl·lules del limfoma. Les cèl·lules T CAR poden romandre al torrent sanguini per atacar si torna el limfoma.
- Recuperació: El pacient serà controlat acuradament durant i després del tractament. Els pacients que reben teràpia amb cèl·lules T CAR tenen un període de recuperació d'aproximadament 2-3 mesos. Durant aquest període, els pacients seran avaluats per als efectes secundaris i la resposta al tractament. Durant almenys els primers 30 dies després de l'alta de l'hospital, els pacients han de romandre a prop (en un termini de 20 minuts) del seu hospital de tractament per fer un seguiment regular o atenció urgent si és necessari.
Possibles efectes secundaris de la teràpia amb cèl·lules T CAR
Tots els medicaments i tractaments contra el càncer poden causar efectes secundaris. La teràpia amb cèl·lules T CAR és un nou tipus de tractament i, a mesura que els investigadors entenen millor el tractament, també ho són la gestió d'aquests efectes secundaris. La teràpia amb cèl·lules T CAR pot provocar efectes secundaris greus i el tractament només es dóna en hospitals amb instal·lacions i personal especialitzat per gestionar aquests efectes secundaris de manera eficaç.
És important tenir en compte que no tots els pacients seran capaços de tolerar alguns dels possibles efectes secundaris i, per tant, l'estat mèdic i de salut de cada pacient necessita una consideració acurada abans d'emprendre la teràpia amb cèl·lules T CAR.
Alguns dels efectes secundaris comuns poden afectar una proporció significativa de pacients i poden provocar una hospitalització prolongada. La freqüència d'aquests efectes secundaris pot estar relacionada amb el producte utilitzat i amb factors relacionats amb el pacient i la malaltia. Això inclou:
- Síndrome d’alliberament de citocines
- Febre i calfreds
- Baixa pressió arterial i baixos nivells d'oxigen
- Problemes del sistema nerviós incloent; problemes cerebrals (encefalopatia), mal de cap, contraccions o tremolors (tremolor) o marejos
- Freqüència cardíaca ràpida (taquicàrdia) i canvis en el ritme cardíac (arítmia)
- Fatiga (cansament extrem)
- tos
- símptomes digestius; nàusees, vòmits, disminució de la gana, diarrea i restrenyiment
- Neutropènia febril (baix neutròfils – sistema immunitari) i infeccions
Què és la síndrome d'alliberament de citocines (CRS)?
La síndrome d'alliberament de citocines (CRS) és un efecte secundari potencialment greu i s'associa amb la teràpia de cèl·lules T CAR. Les citocines són missatgers químics que ajuden a les cèl·lules T a dur a terme les seves funcions, que es produeixen quan les cèl·lules T CAR es multipliquen al cos i maten les cèl·lules canceroses. Els símptomes del CRS poden anar des de símptomes lleus com la grip fins a símptomes més greus.
Les cèl·lules T estan dissenyades per alliberar citocines (missatgers químics), que ajuden a estimular i dirigir la resposta immune. En el cas del CRS, hi ha un alliberament ràpid i massiu de citocines al torrent sanguini, que pot provocar febres perilloses i baixar la pressió arterial. Això també es pot conèixer com a "tempesta de citocines".
Símptomes de la síndrome d'alliberament de citocines
El CRS acostuma a aparèixer entre 1 i 5 dies després de la reinfusió de les cèl·lules T CAR al pacient, tot i que en alguns casos pot ocórrer setmanes més tard. Per a la majoria dels pacients, la malaltia és prou lleu com per poder gestionar-la amb teràpia de suport i monitorització.
Els signes i símptomes poden incloure:
- Febre
- Fatiga
- Pèrdua de gana
- Dolors musculars i articulars
- Nàusees i vòmits
- diarrea
- Erupcions
- Respiració ràpida
- Ràpid ritme cardíac
- Pressió arterial baixa
- Convulsions
- mal de cap
- Confusió o deliri
- Al·lucinacions
- Tremolor
- Pèrdua de coordinació
Tractament de la síndrome d'alliberament de citocines
Per a molts pacients, el CRS es pot gestionar amb teràpies de suport estàndard, com ara esteroides o líquids intravenosos. A mesura que els investigadors han adquirit més experiència amb la teràpia de cèl·lules T CAR, estan aprenent a gestionar millor els casos més greus de CRS.
Una teràpia estàndard per als pacients per gestionar un CRS greu és administrar un fàrmac anomenat tocilizumab (ActemraTM). Aquest és un fàrmac conegut anteriorment per tractar altres afeccions inflamatòries, que s'utilitza per bloquejar una citocina anomenada IL-6. IL-6 és una citocina que és secretada en alts nivells per les cèl·lules T en resposta a la inflamació.
Alguns pacients han de ser ingressats per a la gestió dels efectes secundaris i poden estar a l'hospital durant una setmana més o menys. Alguns pacients han de ser ingressats per rebre suport addicional a la unitat de cures intensives (UCI).
Problemes del sistema nerviós
Moltes persones tractades amb teràpia de cèl·lules T CAR poden experimentar problemes del sistema nerviós en pocs dies de tractament, tot i que els problemes poden desenvolupar-se fins a 8 setmanes després del tractament. Els problemes del sistema nerviós solen ser lleus i milloren al llarg d'un parell de setmanes.
Els problemes més comuns que es desenvolupen poden afectar la manera en què funciona el cervell, on els símptomes poden incloure tremolors, mals de cap, confusió, pèrdua d'equilibri, problemes per parlar, convulsions i, de vegades, al·lucinacions. Aquests efectes secundaris solen desaparèixer al cap d'uns dies, encara que per a alguns poden durar setmanes.
Recuperació de la teràpia amb cèl·lules T CAR
La recuperació pot trigar un temps a mesura que el sistema immunitari del pacient es recupera. El període de recuperació aguda i un seguiment estret sol ser de 30 dies després de la infusió de cèl·lules T CAR. Durant aquest temps, els pacients han de romandre en un termini màxim de 20 minuts del centre de tractament del càncer. També han de tenir un cuidador amb ells en tot moment per vigilar els signes de febre, infecció i dificultats neurològiques. La majoria dels pacients se senten cansats i no tenen molta gana durant aquest període.
Efectes secundaris del sistema immunitari
Com que la teràpia amb cèl·lules T CAR afecta el vostre sistema immunitari, és possible que tingueu un major risc d'infecció, incloses infeccions greus després del tractament. Els seus glòbuls blancs poden ser baixos i algunes persones tenen nivells de cèl·lules B molt baixos i nivells d'anticossos baixos (els anticossos són proteïnes que les cèl·lules B produeixen per ajudar-vos a combatre la infecció). Aquests problemes poden dificultar al vostre cos lluitar contra les infeccions. És possible que us administrin medicaments per ajudar a prevenir infeccions. Si teniu nivells baixos d'anticossos, és possible que necessiteu una teràpia de substitució d'immunoglobulines (infusió d'anticossos) per ajudar a augmentar el vostre sistema immunitari.
Assajos clínics a Austràlia
Actualment s'estan duent a terme molts assaigs clínics arreu del món per a diferents càncers de sang i tumors sòlids. S'ha demostrat que té més èxit en certs limfomes de cèl·lules B. Actualment hi ha assaigs clínics per al limfoma de cèl·lules B a tota Austràlia disponibles (des del tractament de primera línia) per a:
- Limfoma difús de cèl·lules B
- Limfoma folicular
- Limfoma de cèl·lules del mantell
- Limfoma de cèl·lules B no Hodgkin
- Leucèmia limfocítica crònica
Per obtenir més informació, consulteu la pàgina web "Entendre els assaigs clínics" o vegeu www.clinicaltrials.gov
Assajos clínics internacionals
Hi ha molts assaigs clínics per a la teràpia amb cèl·lules T CAR a tot el món. Els països líders en desenvolupament i assaigs clínics es troben als EUA i Europa. Hi ha assaigs clínics que estudien molts limfomes i leucèmies diferents de la teràpia de primera línia, i en l'entorn de recaiguda o refractari.
Els assaigs clínics per a la teràpia amb cèl·lules T CAR en humans van començar l'any 2012. Només va ser aprovat per la FDA (Food and Drug Administration als EUA) el 2017, que des de llavors ha vist un ràpid progrés global en l'ús de la teràpia amb cèl·lules T CAR.
Els investigadors encara estan intentant entendre com funciona aquesta teràpia, millorant els efectes secundaris i millorant els resultats dels pacients. És una àrea d'investigació en ràpid desenvolupament i apassionant fins on ha arribat en poc temps.
Per obtenir més informació, consulteu la pàgina web "Entendre els assaigs clínics" o vegeu www.clinicaltrials.gov
Per a més informació
- Parleu amb el vostre hematòleg sobre si sou elegible o adequat per rebre una teràpia amb cèl·lules T CAR. Si és així, el vostre hematòleg pot organitzar una derivació.
- Per a qualsevol consulta relacionada amb l'elegibilitat del pacient per a la teràpia amb cèl·lules T CAR o sobre com els pacients poden accedir a aquest tractament, envieu un correu electrònic a: CAR-T.enquiry@petermac.org
- Podeu posar-vos en contacte amb la Línia d'Atenció Infermera de Limfoma: T 1800 953 081 o correu electrònic: nurse@lymphoma.org.au per a més informació o consell.
Presentacions enregistrades, entrevistes a experts i recursos
Una actualització sobre la teràpia de cèl·lules T CAR a Austràlia - Sessió d'educació celebrada el 21 de novembre de 2020
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Cancer Center
Noves teràpies en limfoma agressiu i teràpia amb cèl·lules T CAR
Dr Michael Dickinson, Peter MacCallum Cancer Center
Teràpies de cèl·lules T CAR i què significa per als pacients
Una col·laboració de Lymphoma Coalition i Acute Leukemia Advocates Network - 30 de juny de 2022
Entrevistes amb experts de la Societat Americana d'Hematologia (ASH).
Entrevistes d'experts de l'Associació Europea d'Hematologia
Còmic de cèl·lules T CAR – Societat CLL
Algunes preguntes per fer-li al seu metge
Sóc elegible per a la teràpia de cèl·lules T CAR?
Hi ha assaigs clínics de teràpia amb cèl·lules T CAR disponibles a Austràlia per als quals puc ser elegible?
Hi ha algun altre tractament que sigui millor per a mi?
Hi ha altres assaigs clínics disponibles per a mi?
Aquesta pàgina es va actualitzar per última vegada l'agost de 2020
Guia del pacient i la família de la teràpia amb cèl·lules T CAR - L'experiència del pacient
El vídeo a continuació "Guia del pacient i la família per a la teràpia amb cèl·lules T CAR" va ser desenvolupat pel govern de NSW. A causa de la seva configuració de privadesa, no podem reproduir-lo a la nostra pàgina web, però si tu feu clic al botó blau "Mira a Vimeo" podeu accedir a aquest vídeo de forma gratuïta.
